手術(shù)治療糖尿病需要規(guī)范與多學科協(xié)作——訪首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院內(nèi)分泌科主任鐘歷勇教授

文圖/《中國醫(yī)藥科學》記者 杜 濤 何 曉

在漫長的科學發(fā)展史上，總是會有一些情理之中、意外之外的收獲叫人驚喜，醫(yī)藥科學也不例外——手術(shù)治療糖尿病就是其中的一例。眾所周知，現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展迅猛，在各種治療方法不斷被推陳出新的過程中，多學科協(xié)作已經(jīng)越來越廣泛。10 月22 日在北京國際會議中心召開的“2011 天壇手術(shù)治療糖尿病學術(shù)會議”上，來自相關(guān)領(lǐng)域的30 多位權(quán)威專家及320 余名與會代表圍繞會議主題進行了廣泛探討，其中，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院內(nèi)分泌科主任鐘歷勇教授在他的專場學術(shù)報告中，提出了“術(shù)前篩查與術(shù)后管理”中的規(guī)范管理與多學科協(xié)作問題，引起了與會專家和代表的高度關(guān)注。就此話題，本刊記者采訪了鐘歷勇教授。

規(guī)范是發(fā)展的前提

據(jù)記者了解，早在20 世紀50 年代，外科專家在給肥胖病患者實施減肥手術(shù)后就發(fā)現(xiàn)，患者的2 型糖尿病在術(shù)后竟有了比較明顯的改善。不過，在當時，這個現(xiàn)象并沒有引起學術(shù)界的關(guān)注，只有極少數(shù)專家鍥而不舍地繼續(xù)跟蹤那些手術(shù)后胰島素使用量明顯減少的患者。終于，在1998 年，這個事實被權(quán)威學術(shù)期刊Annals of Surgery 雜志報道，隨后，逐漸被學術(shù)界重視。2008 年，國際糖尿病會議和歐洲糖尿病會議相繼在新西蘭惠靈頓和意大利羅馬召開，在這次會議上，“手術(shù)治療肥胖的2 型糖尿病”成為另一個可能的臨床治療路徑。2011 年3 月，在美國紐約召開的第二屆國際2 型糖尿病介入治療大會上，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）首次發(fā)表聲明，認為胃轉(zhuǎn)流手術(shù)可適用于治療肥胖的2 型糖尿病患者，并可減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。今年4 月，中華醫(yī)學會糖尿病學分會與中華醫(yī)學會外科學分會聯(lián)合發(fā)布了《手術(shù)治療糖尿病專家共識》。

“‘手術(shù)治療糖尿病迫切需要規(guī)范并建立療效評定標準’，這個觀點，是宋茂民教授在剛剛結(jié)束的‘2011 天壇手術(shù)治療糖尿病學術(shù)會議’上提出的，我非常贊成！”據(jù)記者了解，鐘歷勇教授在業(yè)界一向以治學嚴謹著稱，果然，采訪一開始，他就首先從宋茂民教授的倡議切入，直接談起了手術(shù)治療糖尿病的“規(guī)范”問題。他認為，這次會議“交流、規(guī)范、協(xié)作、發(fā)展”的主題對于手術(shù)治療糖尿病而言，非常恰當——通過交流，達成共識，形成規(guī)范，然后共同努力，更好地為臨床服務(wù)，以達到學科發(fā)展的目的。

另據(jù)記者了解，近幾年，鐘歷勇教授的研究方向主要是鞍區(qū)疾病與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫、糖尿病缺血性卒中的神經(jīng)內(nèi)分泌保護機制。他依托首都醫(yī)科大學、中國醫(yī)學科學院等研究平臺和神經(jīng)科學優(yōu)勢，一方面開展下丘腦－垂體－靶腺等經(jīng)典神經(jīng)內(nèi)分泌疾病的基礎(chǔ)與臨床研究工作，開展缺血性卒中應(yīng)激性高血糖的胰島素強化治療及神經(jīng)內(nèi)分泌機制的基礎(chǔ)與臨床工作；另一方面以糖尿病腦血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)病變?yōu)榻Y(jié)合點，探索糖尿病腦血管并發(fā)癥的糖代謝控制相關(guān)診療方案，開展糖尿病神經(jīng)病變的基礎(chǔ)與臨床研究工作，發(fā)展成為其所在科室的學科優(yōu)勢，并取得了豐碩的學術(shù)成就；其中有關(guān)褪黑素與糖尿病神經(jīng)內(nèi)分泌保護機制的研究論著，不僅在Exp.and Clin.Endocrinology & Diabetes,中華內(nèi)分泌代謝雜志、中國免疫學雜志、內(nèi)科急危重癥雜志等國內(nèi)外核心刊物和SCI收錄雜志發(fā)表，還分別在美國ADA 第62屆科學年會、43 屆EASD 年會和IDF 西太平洋地區(qū)第5 屆年會等國際會議上交流。

正是因為長期以來致力于探索并開展糖尿病慢性并發(fā)癥的基礎(chǔ)與臨床研究工作，所以，鐘歷勇教授十分重視這次“2011 天壇手術(shù)治療糖尿病學術(shù)會議”上的各類相關(guān)話題，并明確提出，“雖然代謝手術(shù)可作為治療肥胖2 型糖尿病的臨床手段之一，但不可忽視的是，在選擇手術(shù)適應(yīng)證、保障手術(shù)安全性、長期的術(shù)后隨訪與療效評價、醫(yī)學營養(yǎng)支持以及醫(yī)學倫理管理等方面，我國目前的情況卻不容樂觀，還存在許多問題，在這方面做得沒有發(fā)達國家那么規(guī)范?！彼?，他堅定地認為，手術(shù)治療糖尿病仍然是一門十分年輕的醫(yī)療技術(shù)，需要不斷的探索與提高?！霸鯓邮勾x手術(shù)治療更加規(guī)范，怎樣在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上更好地為臨床服務(wù)，是目前必須重視的問題?！彼麖娬{(diào)說。

內(nèi)科治療仍然是2型糖尿病治療的主要臨床路徑

鐘歷勇教授早年畢業(yè)于上海醫(yī)科大學，分 別 于1985 年、1991 年、1996 年 獲得醫(yī)學學士、碩士、博士學位，曾任東南大學醫(yī)學院附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、東南大學臨床醫(yī)學院中心實驗室副主任、香港大學醫(yī)學院生理系研究員，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，兼任首都醫(yī)科大學內(nèi)分泌與代謝病學系副主任，長期從事內(nèi)分泌與代謝病的本科與研究生教育工作。此外，鐘歷勇教授還兼任中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會第8 屆全國委員、北京醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會與糖尿病學分會委員等學術(shù)團體職務(wù)。

通過這些資料可以看出，鐘歷勇教授在內(nèi)分泌學術(shù)領(lǐng)域，扎扎實實地學習、研究了幾十年。緣于此，作為一名內(nèi)分泌學臨床專家，他在“2011 天壇手術(shù)治療糖尿病學術(shù)會議”上，圍繞“代謝手術(shù)治療肥胖2 型糖尿病的術(shù)前準備與術(shù)后管理”所談?wù)摰?，自然大都和?nèi)分泌學科有關(guān)，并嚴謹?shù)卣J為：“內(nèi)科治療仍然是2 型糖尿病治療的基礎(chǔ)”。

采訪中，在深入論述這個觀點之前，這位首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，首先和記者談到了他所在的科室。

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院內(nèi)分泌科是國家臨床藥物試驗基地（內(nèi)分泌與代謝?。?、內(nèi)科專科醫(yī)師臨床培訓基地、北京市糖尿病專業(yè)護師健康教育培訓基地，年門診量逾7 萬人次，主要病種是糖尿病、甲狀腺疾病和下丘腦－垂體－靶腺疾病。所以，他們充分利用該院在神經(jīng)科學領(lǐng)域的優(yōu)勢和豐富的醫(yī)療資源，建立了以內(nèi)分泌科為主體的神經(jīng)內(nèi)分泌康復(fù)診療體系，完善下丘腦－垂體－靶腺軸疾病的神經(jīng)內(nèi)分泌康復(fù)臨床診療路徑。目前，他們開展有多項圍繞和糖尿病學與神經(jīng)科學相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床研究課題，其中 “高血糖對卒中預(yù)后影響的神經(jīng)內(nèi)分泌機制研究”已獲初步結(jié)果；“不同血糖水平對海馬、下丘腦－垂體－腎上腺軸11β-HSD1 與PPAR-γ表達影響”的基礎(chǔ)研究已完成，正擬申報新的上級課題；針對鞍區(qū)疾病的“成人生長激素缺乏癥”和“垂體TSH 腺瘤圍手術(shù)期的內(nèi)分泌學治療”的臨床研究也已相繼啟動……

“正如一些有遠見和學識的外科專家所說，手術(shù)治療糖尿病還是一個新的、尚待探索的領(lǐng)域，許多規(guī)范和療效標準尚需要設(shè)計嚴謹?shù)那罢靶浴⒍嘀行呐R床循證醫(yī)學研究加以完善，需要以內(nèi)科為主的多學科協(xié)作?！苯榻B了他們科室的上述情況后，鐘歷勇教授把話題轉(zhuǎn)移到了手術(shù)治療糖尿病上，“大量的臨床研究已經(jīng)證明，并不是所有的2 型糖尿病患者都適合手術(shù)治療。正是因為這個原因，術(shù)前篩查并嚴格掌握好適應(yīng)證，就顯得十分重要。”

鐘歷勇教授認為，手術(shù)治療2 型糖尿病，首先必須由內(nèi)分泌科醫(yī)師對糖尿病患者進行明確的病因?qū)W診斷，其中包括采集相關(guān)的臨床資料，了解患者有沒有意向選擇手術(shù)治療，并根據(jù)手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證和禁忌證，初步確認擬進行手術(shù)治療的患者。這些患者被收入內(nèi)分泌科住院部以后，需要具有內(nèi)分泌專業(yè)背景的醫(yī)師對患者進行檢查：如術(shù)前常規(guī)檢查、口服葡萄糖耐量試驗、胰島素C 肽釋放試驗、慢性并發(fā)癥篩查、腸促胰素的測定等等，以確保及術(shù)前評估，并制訂詳細的術(shù)前2 型糖尿病治療方案，其具體內(nèi)容包括：第一，要對患者進行糖尿病教育，由糖尿病專業(yè)護士向患者講解糖尿病健康方面的知識；第二，要為患者制定飲食處方，即根據(jù)患者的身高、體重、活動量等，指導(dǎo)患者在飲食方面配合治療；第三，要為患者制定運動處方，即根據(jù)患者的年齡、心、肺、腦功能、肢體活動能力及慢性并發(fā)癥情況，指導(dǎo)患者在運動方面配合治療；第四，要對患者進行動態(tài)血糖監(jiān)測以及每日空腹及三餐后2 h 末梢全血血糖水平測定；第五，圍手術(shù)期停用口服降糖藥，改為胰島素強化治療。最后，在進食規(guī)律、胰島素劑量無調(diào)整前提下，空腹血糖＜8mmol/L，餐后血糖2h ＜10mmol/L，且無低血糖發(fā)生達2 日以上，再次審核符合代謝手術(shù)適應(yīng)證，簽署知情同意書后轉(zhuǎn)到普通外科進行手術(shù)治療。

“所以，”鐘歷勇教授很嚴肅地說，“雖然手術(shù)治療為肥胖的2 型糖尿病患者帶來了新的治療手段，但是內(nèi)科學治療仍然是2 型糖尿病治療的基礎(chǔ)，并應(yīng)貫穿于整個治療的始終……”

多學科協(xié)作不容忽視

鐘歷勇教授用了“始終”這兩個字，既然是“始”和“終”，那么，就不僅僅包括術(shù)前的“始”，還應(yīng)包括術(shù)后的“終”。鐘歷勇教授認為，在外科按照相應(yīng)的規(guī)范和患者的個體病情進行手術(shù)治療后，且恢復(fù)順利、切口拆線的患者，應(yīng)該轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌病房。在術(shù)后的長期隨訪與健康管理這個階段，仍需要由內(nèi)分泌科醫(yī)師對患者進行密切的血糖監(jiān)測，結(jié)合患者的飲食與生活方式，及時調(diào)整患者的胰島素使用劑量。如果患者的血糖監(jiān)測指標逐漸恢復(fù)正常，可以遞減胰島素的劑量，直到停用胰島素。同時，在手術(shù)一周到兩周后，還要進行相關(guān)常規(guī)檢查，測定相關(guān)胃腸激素。如果患者外科情況穩(wěn)定、恢復(fù)良好，空腹血糖＜8mmol/l,餐后2h血糖＜10mmol，無低血糖發(fā)生，亦即血糖控制平穩(wěn)，就可以在接受糖尿病健康教育、醫(yī)學營養(yǎng)指導(dǎo)后出院了。

“不過，患者雖然出院了，對他們的隨訪評估卻仍需要繼續(xù)維持終身。這樣不僅可以監(jiān)控患者術(shù)后的恢復(fù)情況，也能為臨床研究積累寶貴的經(jīng)驗與數(shù)據(jù)。”鐘歷勇教授之后還談到了具體的隨訪內(nèi)容，如患者術(shù)后1 個月，要隨訪評估治療效果，然后調(diào)整胰島素劑量，并記錄治療方案；術(shù)后3 個月，要隨訪評估治療效果，調(diào)整胰島素劑量、記錄治療方案，還要復(fù)查糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、尿酸、血脂、血漿白蛋白、血常規(guī)、血壓、空腹血糖、餐后2h 血糖、空腹C 肽、空腹胰島素、GLP-1、腰圍、臀圍、體重，并再次進行糖尿病健康教育、醫(yī)學營養(yǎng)指導(dǎo)……

“這種隨訪，也應(yīng)是多學科進行。”對于代謝手術(shù)的術(shù)后管理，鐘歷勇教授強調(diào)，“不僅僅普通外科、內(nèi)分泌科門診隨診，還應(yīng)包括健康教育、營養(yǎng)學支持等內(nèi)容。因為患者被實施了代謝手術(shù)后，需要熟悉專業(yè)知識的普外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科醫(yī)師以及健康教育護理師終身長期隨診，并對患者提供相關(guān)糖尿病健康教育、醫(yī)學營養(yǎng)指導(dǎo)與健康管理支持?！?/p>

采訪到最后，鐘歷勇教授歸納性地強調(diào)了兩個關(guān)鍵點：在手術(shù)治療肥胖的2 型糖尿病過程中，多學科協(xié)作是不容忽視的；對于患者的隨診，應(yīng)該維持終身。只有這樣，才能保證外科手術(shù)治療2 型糖尿病的臨床療效，為患者的生命健康提供更大限度的保障與服務(wù)。