非小細胞肺癌放化療不同聯(lián)合模式對生活質量影響的評價

楊 媚，張 莉，艾力·吐爾遜，張建清

非小細胞肺癌 (NSCLC)大約占肺癌總數(shù)的80%，對不能手術的I期和II期NSCLC患者放療是惟一可能治愈的治療手段;也常常和化療聯(lián)合應用于不能手術治療的IIIa期和IIIb期NSCLC患者。同時放化療的益處是縮短總治療時間，提高治療強度，發(fā)揮放療和化療的協(xié)同作用，從而提高患者中位生存率，但對生活質量的影響程度目前尚無明確的結論，本文通過比較不同放化療聯(lián)合模式對治療NSCLC患者生活質量的影響，旨在探討適宜的放化療聯(lián)合模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2005年1月—2009年10月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的經病理確診的NSCLC患者151例。根據(jù)治療模式不同分為三組:同步放化療組 (同步組，43例)，序貫放化療組 (序貫組，49例)，單純化療組 (化療組，59例)，入組標準如下:(1)所有患者均經病理學或細胞學檢查確診;(2)PS評分≤2分，年齡在18～80歲，初治或術后復發(fā)，未做過胸部放療，既往化療間隔≥4周者;(3)能自行閱讀、理解和填答量表的漢族、維吾爾族及哈薩克族患者;(4)治療前血常規(guī)及心、肝、腎功能和心電圖均正常。三組患者性別、年齡、PS評分、臨床分期及病理類型間有均衡性，三組具有可比性 (見表1)。

表1 三組NSCLC患者臨床資料Table 1 Clinical data of three groups of patients with NSCLC

1.2 方法 胸部放療均采用三維適形放療 (3DCRT)進行，大體腫瘤體積 (GTV)包括肺癌原發(fā)灶、短徑＞1.0 cm的淋巴結。臨床靶區(qū) (CTV)為GTV外放8 mm，中心性肺癌近主支氣管處外放1.5 cm，肺上、中葉病變的CTV應包括胸廓入口至隆突下2～3 cm的同側上中縱隔淋巴結區(qū);肺下葉病變的CTV包括同側中下縱隔。不做縱隔淋巴引流區(qū)預防照射。計劃靶區(qū) (PTV)為在CTV的基礎上外放8 mm，以95%的PTV作為處方劑量線。放療劑量DT 54～70 Gy/27～35 f，平均5次/周。同步放化療肺受量V20＜35%，脊髓受量為40Gy，序貫放化療肺受量V20＜40%，脊髓受量為46 Gy。化療方案:(1)含鉑類藥物聯(lián)合方案:順鉑、卡鉑聯(lián)合紫杉醇、多西他賽、長春瑞賓、依托泊甙、吉西他濱，以21～28 d為1個周期;(2)單藥方案用順鉑、吉西他濱、紫杉醇、多西他賽、異環(huán)磷酰胺。同步組所有方案于放療開始后1周內開始化療，在放療期間完成2周期化療。序貫組完成2周期化療后開始行放療。單純化療組完成4周期化療。化療時間按不同化療方案而定。治療過程中依據(jù)患者病情行升白細胞等對癥支持治療。1.3 評價方法 生存質量評價:應用EORTC QLQ－C30(V3.0)中文版及維文版、哈文版對三組漢族、維吾爾族、哈薩克族患者在治療前、治療后第1天、治療后1個月進行問卷調查并進行記錄評分，對患者生活質量進行評估。每位患者3次測評均在同一調查員指導下，由患者親自完成。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以 ()表示，采用重復測量的方差分析方法。

2 結果

三種治療模式對生活質量的影響 在總體健康狀況、軀體功能領域，序貫組患者在治療后得到改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療后1個月與治療前、后相比均出現(xiàn)惡化，同步組患者治療后軀體功能出現(xiàn)惡化，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，總體健康狀況無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，治療后1個月與治療前、后相比均得到改善。而單純化療組的總體健康狀況在治療后、治療后1個月與治療前相比得到改善，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，軀體功能領域在治療后、治療后1個月均無明顯變化 (P＞0.05);在角色、情緒功能領域同步組、序貫組在治療后均惡化，在治療后1個月與治療后相比得到改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，單純化療組情緒功能則在治療后1個月與治療后相比惡化，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，而角色功能在治療后、治療后1個月均無明顯變化 (P＞0.05)。在認知功能領域，同步組、序貫組在治療后、治療后1個月均無明顯變化 (P＞0.05)，而化療組在治療后無明顯變化 (P＞0.05)，治療后1個月與治療前、后相比均明顯惡化，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);在社會功能領域中，同步組、序貫組、化療組在治療后均惡化，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，同步組、序貫組在治療后1個月與治療后相比均改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，而化療組則出現(xiàn)惡化，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);認知功能領域中，同步組、序貫組在治療后、治療后1個月均無明顯變化 (P＞0.05)，單純化療組則在治療后1個月與治療前、后相比均出現(xiàn)惡化，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

在疲倦、疼痛、呼吸困難、失眠領域，同步組患者在治療后1個月與治療后、治療前相比均得到改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，序貫組僅在治療后1個月與治療前相比有改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，與治療后比較無顯著差異 (P＞0.05)，單純化療組在呼吸困難、失眠領域中，僅在治療后1個月與治療前相比癥狀得到改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其他兩個領域均無改善 (P＞0.05)。在惡心/嘔吐、食欲減退領域中，同步組、單純化療組在治療后均惡化，治療后1個月與治療后相比均得到改善，序貫組僅是惡心/嘔吐領域在治療后惡化，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，食欲減退未見明顯惡化 (P＞0.05)，治療后1個月與治療后相比也均得到改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。在腹瀉領域，序貫組、單純化療組未見明顯變化 (P＞0.05)，同步組在治療后1個月與治療前、治療后比較有所改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。在便秘領域，同步組、序貫組在治療后癥狀明顯，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，在治療后1個月與治療后比較有所改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，化療組在治療后及治療后1個月均無明顯變化 (P＞0.05)，在經濟困難領域，三組積分在治療后、治療后1個月均升高，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2、3、4)。

表2 同步放化療前、結束后第1天及治療結束后1個月生活質量的變化 ()Table 2 Changes of QOL in concurrent chemo－radiotherapy group before therapy，after therapy and after therapy 1 month

表2 同步放化療前、結束后第1天及治療結束后1個月生活質量的變化 ()Table 2 Changes of QOL in concurrent chemo－radiotherapy group before therapy，after therapy and after therapy 1 month

注:治療前與治療結束時比較:◆P＜0.05;治療結束時與治療后1個月比較:*P＜0.05;治療結束后1個月與治療前相比:▲P＜0.05

功能維度 治療前 治療結束第1天 治療結束后1個月 F值 P值功能子量表軀體功能 67.0±20.0 63.0±17.6◆ 72.4±18.2＊▲ 9.7 ＜0.05角色功能 66.8±21.6 60.8±19.4◆ 66.8±20.3* 6.2 ＜0.05情緒功能 70.4±20.9 62.6±22.4◆ 73.7±17.4* 8.9 ＜0.05認知功能 75.9±20.2 75.7±20.1 78.3±20.7 1.7 ＞0.05社會功能 72.9±19.5 65.8±16.9◆ 75.8±17.8* 11.6 ＜0.05總健康狀況 60.4±22.3 56.8±18.2 70.0±15.6＊▲ 16.2 ＜0.05癥狀子量表疲倦 28.2±18.7 36.9±14.8◆ 22.0±18.1＊▲ 9.1 ＜0.05惡心/嘔吐 8.9±12.7 38.8±19.1◆ 22.6±15.0＊▲ 44.5 ＜0.05疼痛 28.1±19.8 19.5±19.8 6.9±15.9＊▲ 14.7 ＜0.05呼吸困難 38.1±26.5 39.4±21.1 18.3±21.9＊▲ 30.8 ＜0.05失眠 27.0±23.3 26.2±22.5 17.8±23.4＊▲ 5.2 ＜0.05食欲減退 30.0±23.9 44.9±34.0◆ 27.1±28.4* 11.3 ＜0.05便秘 17.0±23.4 24.6±25.2◆ 12.3±17.7* 6.9 ＜0.05腹瀉 9.2±15.0 11.6±20.4 3.1± 9.7＊▲ 6.4 ＜0.05經濟困難 43.2±25.8 62.8±26.6◆ 70.6±20.9＊▲46.9 ＜0.05

表3 序貫放化療前、結束后第1天及治療結束后1個月生活質量的變化 ()Table 3 Changes of QOL in sequential chemo－radiotherapy group before therapy，after therapy and after therapy 1 month

表3 序貫放化療前、結束后第1天及治療結束后1個月生活質量的變化 ()Table 3 Changes of QOL in sequential chemo－radiotherapy group before therapy，after therapy and after therapy 1 month

注:治療前與治療結束時比較:◆P＜0.05;治療結束時與治療后1個月比較:*P＜0.05;治療結束后1個月與治療前相比:▲P＜0.05

功能維度 治療前 治療結束第1天 治療結束后1個月 F值 P值功能子量表軀體功能 68.0±15.0 75.8±13.8◆ 64.4±14.7＊▲ 20.6 ＜0.05角色功能 69.3±21.2 62.1±18.4◆ 69.5±15.7* 17.0 ＜0.05情緒功能 74.0±22.0 67.7±20.3◆ 73.4±17.0* 3.5 ＜0.05認知功能 75.5±23.0 77.4±22.2 77.9±23.1 1.2 ＞0.05社會功能 69.1±20.0 57.6±19.7◆ 75.2±14.7＊▲ 29.0 ＜0.05總健康狀況 60.5±23 67.5±19.5◆ 52.6±17.6＊▲ 17.7 ＜0.05癥狀子量表疲倦 23.8±17.1 32.6±16.6◆ 15.9±19.0＊▲ 12.7 ＜0.05惡心/嘔吐 8.9±12.6 15.9±19.2◆ 8.0±12.2* 5.5 ＜0.05疼痛 32.9±30.1 20.9±22.6◆ 8.1±14.4＊▲ 24.3 ＜0.05呼吸困難 39.1±28.8 31.8±26.3◆ 25.6±20.2▲ 4.9 ＜0.05失眠 36.6±28.3 30.5±27.1◆ 25.0±23.0▲ 4.8 ＜0.05食欲減退 33.2±33.3 42.1±23.4 19.5±16.4＊▲ 34.1 ＜0.05便秘 25.8±32.1 31.1±27.5◆ 17.6±21.5* 8.8 ＜0.05腹瀉 12.9±23.4 12.9±24.4 8.1±14.3 1.8 ＞0.05經濟困難 40.7±33.5 64.7±26.8◆ 69.4±22.5＊▲35.7 ＜0.05

表4 單純化療前、結束后第1天、治療結束后1個月生活質量的變化 ()Table 4 Changes of QOL in chemotherapy only group before therapy，after therapy and after therapy 1 month

表4 單純化療前、結束后第1天、治療結束后1個月生活質量的變化 ()Table 4 Changes of QOL in chemotherapy only group before therapy，after therapy and after therapy 1 month

注:治療前與治療結束時比較:◆P＜0.05;治療結束時與治療后1個月比較:*P＜0.05;治療結束后1個月與治療前相比:▲P＜0.05

功能維度 治療前 治療結束第1天 治療結束后1個月 F值 P值功能子量表軀體功能 68.6±15.1 68.1±14.2 66.4±17.0 0.5 ＞0.05角色功能 63.9±16.0 66.1±10.5 62.7±16.5 1.0 ＞0.05情緒功能 68.7±13.4 68.2±13.5 59.3±16.7＊▲ 9.6 ＜0.05認知功能 87.5±11.4 86.1±13.8 80.1±14.9＊▲ 6.9 ＜0.05社會功能 69.1±13.3 66.6± 9.0◆ 63.1±12.6＊▲ 4.5 ＜0.05總健康狀況 39.0±13.7 44.6±12.3◆ 45.3±16.2▲ 11.9 ＜0.05癥狀子量表疲倦 33.9±12.3 34.4± 8.9 34.2±14.6 0.1 ＞0.05惡心/嘔吐 7.0±14.8 21.8±16.4◆ 13.3±16.0＊▲ 23.7 ＜0.05疼痛 26.2±25.6 20.5±18.3◆ 12.2±24.2 2.6 ＞0.05呼吸困難 31.0±27.0 24.7±21.0◆ 22.5±24.3▲ 3.1 ＞0.05失眠 29.8±22.1 24.1±21.2◆ 27.0±22.7▲ 1.8 ＞0.05食欲減退 17.4±22.6 34.2±13.9◆ 27.5±20.7＊▲ 15.9 ＜0.05便秘 9.5±17.5 6.7±14.8 9.0±16.1 1.8 ＞0.05腹瀉 5.0±12.0 6.7±14.8 6.2±14.4 0.8 ＞0.05經濟困難 30.9±16.2 44.5±21.3◆ 61.2±17.8＊▲90.2 ＜0.05

3 討論

在NSCLC初次診斷時，約40%左右患者即為局部晚期，能直接手術者僅占很少一部分，目前已證實放化療聯(lián)合比單純化療、放療在治療局部不能手術的NSCLC更為有效［1－2］。依據(jù)放化療結合的生物學基礎，結合不同給藥方式的臨床藥代動力學參數(shù)及臨床實施的可行性，有三種聯(lián)合治療模式:(1)序貫治療;(2)交替治療;(3)放射治療化療同時進行。采用同步放化療大約有15%局部晚期NSCLC可被治愈，多數(shù)學者認為同步化、放療在提高局部控制率和生存率方面療效較序貫化、放療更好［3－4］，隨著生物－心理－社會的現(xiàn)代醫(yī)學模式的建立，改善、提高患者生存質量已成為肺癌治療方案設計中日益受到重視的問題［5］，故在權衡治療方法療效、毒副作用同時，更要考慮生活質量。本研究使用的歐洲癌癥研究治療組織生命質量組開發(fā)的生命質量核心量表EORTC QLQ－C30是一種適用于各類癌癥患者的標準問卷，已有效地應用于包括肺癌在內的多種癌癥研究［6］。中文簡體版已由萬崇華及王建平等在國內應用，并證明有較高的信度和效度［7－8］。EROCT QLQ－C30 V3.0維文及哈文版也已由張莉在新疆向維吾爾族、哈薩克族患者中驗證［9］，其具有良好的信度、效度、反應度。

本文研究發(fā)現(xiàn)，同步放化療組在治療期間生活質量出現(xiàn)惡化，功能子量表中軀體、角色、情緒、社會功能和癥狀子量表中疲乏、惡心/嘔吐、食欲喪失均出現(xiàn)負面影響，但隨著時間的推移，這些方面均得到改善，且總健康狀況、疼痛、呼吸困難、睡眠困難也得到了不同的改善。彭云武等［10］曾用QLQC30+QLQ－LC13對65例接受同步放化療及單純放療的老年局部晚期NSCLC患者進行分析研究，認為同期放化療能夠改善患者的總體健康狀況、軀體功能、角色功能及社會功能，且疼痛、咳嗽等癥狀能夠得以改善。這與本研究結果基本相似。序貫放化療組與同步放化療組相比，在治療期間也會引起生活質量惡化，引起惡化的總體幅度沒有同步放化療組大，但在治療后1個月生活質量的改善卻不如同步放化療組，單純化療組與前兩組相比，無論在治療過程還是在治療后1個月，患者的認知功能、社會功能均有惡化，與同步放化療組及序貫放化療組相同，癥狀子量表中的疲倦、惡心/嘔吐、食欲喪失得分較高，在治療后1個月這些癥狀得到改善，疼痛、呼吸困難癥狀及總健康狀況也得到改善，但改善情況也不及同步放化療組，單純化療組在軀體功能、角色功能方面無論在治療前還是治療后均無明顯變化，且治療后1個月，同步放化療組得分高于化療組。單純化療治療剛結束時可使肺癌呼吸系統(tǒng)相關癥狀得到改善，但化療反應較明顯而影響生活質量，治療結束一個月這些癥狀可得到改善。說明由化療毒副作用引起的生活質量下降可在治療后逐漸減弱［11－12］。3組治療方法在經濟困難方面都有影響，且負面影響在不同治療時段均呈上升趨勢。隨著治療手段多樣化，患者癥狀得到改善同時，所產生經濟困難的負面影響是不可避免的，這也或多或少影響著患者對健康的滿意程度。

綜上所述，同步放化療組在治療過程中患者生活質量最低，但治療結束后可改善患者近期生活質量，癥狀的改善為其主要原因。同期放化療與其他治療模式相比在提高療效同時，還可改善患者近期生活質量。

1 呂長興，劉俊，王家明，等.兩周期誘導化療后Ⅲ期非小細胞肺癌同步放化療的療效分析［J］.中國肺癌雜志，2005，4(2):730－758.

2 張?zhí)兀瑒⒋蠛＃醣螅?恩度聯(lián)合吉西他濱和順鉑二線方案治療晚期非小細胞肺癌的近期療效及安全性［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(6):969.

3 Curran W，Scott C，Langer C，et al.Long－term benefit is observed in a phase III comparison of sequential vs concurrent chemo－radiation for patient with unresected stage III NSCLC:RTOG 9410 ［J］.Pro Am Soc Clin Oncol，2003，22:621.

4 Fournel P，Robinet G，Thomas P，et al.Randomized phaseⅢ trial of sequentinal chemoradiotherapy compared with concurrent chemoradiotherapy in locally advanced non－small cell lung cancer:Group Lyon－Saint－Etienne dóncologie Thoracique－Groupe Fran?ais de Pneumo－Cancérologie NPC 95 －01 Study ［J］.J Clin Oncol，2005，23:5910－5917.

5 谷力加.生活質量評價在晚期肺癌患者中的應用［J］.國外醫(yī)學·腫瘤學分冊，2002，29(6):467－470.

6 Aaronson NK，Ahmedzai S，Bergman B，et al.The European organization for research and treatment of cancer QLQ－C30:a quality－of－life instrument for use in international clinical trials in oncology［J］.J Natl Cancer Inst，1993，85(5):365 －376.

7 萬崇華.生命質量測定與評價方法［M］.昆明:云南大學出版社，2001，224－227.

8 王建平，陳仲庚，林文娟，等.中國癌癥患者生活質量的測定——EORTC QLQ－C30在中國的試用 ［J］.心理學報，2000，32(4):438－442.

9 張莉，布力布·吉力斯?jié)h.評價EROCT QLQ－C30 V3.0在新疆少數(shù)民族惡性腫瘤患者中的應用 ［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2009，32(1):35－38.

10 彭云武，程晶，趙迎超.老年局部晚期非小細胞肺癌兩種治療模式的對比研究［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2008，16(6):968－973.

11 吳康，李樹勇，吳濤.吉西他濱加卡鉑聯(lián)合化療治療老年晚期非小細胞肺癌臨床研究 ［J］.河北醫(yī)藥，2008，30(9):1312.

12 Stephens RJ，F(xiàn)ai rlamb D，Gower N，et al.The Big Lung Trial(BLT):determining the value of cisplatin－based chemotherapy for all patients with non－small cell lung cancer.Preliminary results in the supportive care setting ［J］.Proc Am Soc Clin Oncol，2002，21:291a.