肺結核合并糖尿病病人院外跟蹤護理需求研究1)

鄭國琴,陸 堅,林 奕,王惠蘭,楊麗貞,麥襯嬌

近年來肺結核合并糖尿病病人逐年增加,病情呈多樣性、復雜性發展,療效差、死亡率高[1],成為結核病防治工作中的新挑戰。能否有效控制糖尿病和及時進行抗結核治療是影響肺結核合并糖尿病預后的關鍵[2]。目前,病人住院期間可得到正規的治療和健康教育,但由于疾病治療的長期性,大部分康復治療時間需在院外進行,缺乏相應的疾病監控體系。從護理的角度探討病人家庭治療中的健康管理問題,與臨床治療技術互補,達到提高治療效果,提升病人生存質量的目的。本研究旨在了解病人的自我管理行為狀況和各種護理需求,為進一步開展院外跟蹤護理提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣法,選擇2008年5月—2010年5月肺病門診診斷為肺結核合并糖尿病病人92例,糖尿病診斷符合WHO 1999年頒布的糖尿病診斷標準[3],肺結核診斷符合 2000年中華醫學會結核分會制定的《肺結核診斷和治療指南》標準[4]。年齡≥18歲,疾病治療1周以上,無精神疾病、無智力及語言障礙、知情并愿意參與本研究。

1.2 研究方法 采用問卷調查法,調查者與病人面談后,病人填寫問卷,書寫困難者,由調查者根據問卷內容逐項向病人仔細詢問后填寫,問卷當場收回。發放問卷92份,回收有效問卷92份。

1.3 研究工具 根據Orem自護理論,按課題組統一制定的《肺結核并合糖尿病家庭護理手冊》內容,參考相關文獻[5-7],自行設計調查問卷。問卷包括3部分,①病人人口學資料、身體、心理狀況;②自我管理行為:包括藥物治療、飲食控制、運動療法、消毒隔離、自我監測、預防并發癥、心理調節、定期復查共8項,結果按是否遵醫囑實施分為完全正確、部分正確、不正確3種狀態;③跟蹤護理需求:包括家庭護理現狀,護理需求方式、需求時間、需求內容,其中,護理需求內容包括疾病治療信息支持、教育指導、治療性護理訓練、心理支持4部分,共23項條目,每項都分為不需要、一般需要、非常需要3個等級。心理狀態評估采用癥狀自評量表(SCL-90)。問卷初步設計后,經3名護理專家進一步完善、評議,其內容效度>0.9,正式調查前,發放20份問卷進行預調查,重測信度r=0.83。

1.4 統計學方法 運用SPSS 10.0統計學軟件進行分析處理,進行t檢驗,χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學資料 92例中男63例,女29例;年齡 21歲～88歲(51.4歲±7.0歲),60歲以上38例,60歲及以下54例;婚姻狀況:已婚71例,未婚 17例,離異3例,喪偶1例;文化程度:初中及以下者59例,高中 24例,大學以上9例;職業:職員9例,工人36例,農民15例,退休9例,商人 13例,無職業10例;居住形式:與親人同住54例,與非親人同住29例,獨居9例;醫療費支出:醫療保險51例,公費 4例,自費 37例;經濟來源:固定收入67例,家庭贍養和政府補助為主25例;照顧形式:自我照顧為主72例,家庭成員協助照顧為主20例。

2.2 病人身體及心理狀況 92例均為2型糖尿病,繼發型肺結核,其中初治肺結核68例,復治肺結核24例;合并空洞34例,合并胸腔積液17例,合并咯血29例,合并肺部感染12例;痰抗酸桿菌陽性55例,痰抗酸桿菌陰性37例。均有不同程度的口干、乏力、咳嗽、咳痰、發熱、盜汗,空腹血糖 8.3 mmol/L～25.6 mmol/L,餐后2 h血糖11.3 mmol/L～27.3 mmol/L;26例伴有視物模糊,38例伴有雙下肢麻木。被調查者中,焦慮42例,抑郁35例,積極應對15例。

2.3 家庭護理現狀 72例能完全自我照顧,20例需配偶或兒女給予部分照顧,主要是生活照顧、協助監測血糖、注射胰島素或陪同就醫。居家治療中,病人根據自己對疾病的理解,結合醫生囑咐處理健康問題。92例病人居家治療時均希望有專業護士繼續對其進行護理指導和干預。

2.4 自我管理行為狀況 92例中完全正確的自我管理行為依次為:藥物治療48例(52.1 7%),定期復查42例(45.65%),消毒隔離 31例(33.70%),飲食控制28例(30.43%),運動療法 25例(27.17%),心理調節21例(22.83%),并發癥預防17例(18.48%),自我監測14例(15.22%)。自我管理行為與接受肺結核合并糖尿病健康教育:92例中,接受正規肺結核合并糖尿病教育38例,未接受教育54例。按是否接受健康教育分組,接受健康教育者自我管理行為8個項目完全正確者11例(28.95%)顯著高于未接受健康教育者3例(5.56%),χ2=3.87,P<0.05,兩組間進行糖化血紅蛋白(9.83±1.02,7.11±1.48)比較,t=2.73,P<0.05。

2.5 跟蹤護理需求方式與時間 電話隨訪服務:68例(73.91%)希望居家治療2周內護士提供電話隨訪服務;專科門診個體指導:83例(90.22%)選擇4周內復診時在專科門診接受個體健康指導;就診醫生指導:25例(27.17%)選擇4至8周內復診時接受就診醫生即時健康指導;上門服務:16例(17.39%)病情較重、年老、體弱病人選擇每月上門服務;網絡、電話咨詢:79例(85.87%)希望長期開展網絡咨詢和咨詢電話。

2.6 護理服務需求內容 被調查者護理需求程度(包括非常需求和一般需求)從高到低依次為:教育指導8 5例(92.39%),疾病治療信息支持 82例(89.13%),治療性護理訓練71例(77.17%),心理支持 68例(73.91%)。其中,教育指導部分,依次為:飲食指導85例,運動指導81例,消毒隔離 79例,用藥指導74例,并發癥的預防71例,急癥應急方法68例,疾病基礎知識64例;疾病治療信息支持部分:依次為:預測今后癥狀及經過82例,告知治療效果81例,告知各項檢查結果78例,告知醫療處置內容及方法70例,告知治療計劃68例,醫療費用65例;治療性護理訓練部分,依次為:血糖監測 71例,胰島素注射69例,痰標本留取62例,血壓監測57例,足部護理53例,尿糖監測 41例,輔助排痰37例,吸氧 22例;心理支持部分:緩解壓力的放松術需求68例,其次為焦慮抑郁的應對48例。

2.7 病人的不同特征護理需求情況將病人性別、年齡、文化程度、結核病治療分類與4大類護理需求做相關分析,見表1。

表1 病人不同特征與護理需求的關系比較 例

3 討論

肺結核合并糖尿病是目前臨床較難治療的常見病。疾病的治療效果不完全取決于醫生醫療水平以及藥物效果,更多依賴于病人的密切配合。近年來,一些學者紛紛強調,慢性病的自我管理是疾病治療的基礎[8,9]。人口學資料顯示,被調查者中,男性、已婚、≤60歲、文化程度低、工人病人居多,他們有固定收入,是家庭的主要經濟來源,家庭、社會的主要角色,平常對自己的健康關注較少,糖尿病是終身不愈的疾病,并發結核病,心理會出現不適應反應,由于對疾病知識的缺乏和對疾病的認識不足,以及專業醫護人員院外實施連續有效地監管教育、健康指導和心理支持的缺失,影響到病人自我管理水平,住院期間,血糖和并發癥控制都較為理想,出院回家后,經常出現血糖高低不穩,影響治療效果,加速病程進展。了解病人自我管理水平和各項護理需求,建立規范有效、連續全面的肺結核合并糖尿病跟蹤護理健康教育和疾病管理體系是目前急需解決的問題。

3.1 自我管理 調查顯示,病人自我管理水平有待提高,接受過疾病健康教育,自我管理行為完全正確者僅占28.95%;未接受健康教育,自我管理行為完全正確者僅占5.56%,說明病人總體自我管理能力低下。接受過健康教育病人,自我管理行為越好,糖化血紅蛋白控制越好(P<0.05)。充分說明自我管理在疾病治療中的重要性,同時也說明健康教育對改善自我管理能力具有積極的作用。

3.2 護理需求 由于自我管理行為的缺失,認識上的偏差,被調查者有較強烈的跟蹤護理需求。從護理需求分析顯示,①教育指導仍是病人突出的需求,其中,飲食指導仍占首位,是由于疾病的專科性,飲食相對復雜,病人需要較長時間學習,才能掌握如何在日常生活中應用;其次為運動指導,說明病人疾病運動管理知識的缺乏,希望通過建立合理的生活方式使疾病得到有效控制;家庭消毒隔離方面,病人最關心的是家庭成員或密切接觸者間的消毒隔離,希望能獲得相關知識指導,減少密切接觸者間的交叉感染,避免家庭內部的恐慌心理。②在疾病治療信息需求中,病人最關心的是預測今后癥狀經過、告知治療效果和檢驗結果,說明病人最關心的是疾病的進展和治療狀況。我們應該及時提供治療中有效信息支持,解決醫患雙方信息不對稱問題。③在治療性護理訓練中,需求最多的是血糖監測,說明普遍認為相對簡單的血糖監測成為疾病管理中的問題,如何指導病人正確掌握血糖自我監測技能和方法是我們今后提高血糖監測行為的努力方向。④73.91%病人有心理支持需求,在自我管理行為調查中,僅25.00%病人能做到有效調節不良心理狀態,說明病人緩解壓力的能力缺乏,疾病對病人的心理狀態造成較大的負影響,希望通過醫院人員的專業指導來緩解心理上的壓力,樹立戰勝疾病的信心。病人的不同特征與護理需求的關系比較分析顯示:文化程度越高,越關注疾病治療過程中的各種信息,注重利用專業醫護人員指導的疾病相關知識來有效的處理疾病問題,男性較女性更需要得到治療性護理訓練,≤60歲病人,由于在家庭、工作、社會中的重要作用,患病后承受較大的心理負擔,更需要得到心理上的支持,糖尿病合并初治結核病病人尤其需要加強健康教育指導與專科護理訓練。

院外跟蹤護理是臨床護理的延續,其主要目標是病人自我健康管理能力的培養,進而提高疾病的綜合防治水平。從調查中發現,病人接受正規的肺結核合并糖尿病健康教育人數較少,自我管理行為能力偏低,對各項護理需求有較迫切的需求,了解病人的護理需求特點,針對不同人群,找出需要加強的服務環節,采取病人在醫護人員專業指導下,家屬與病人共同參與的自我健康管理模式,增進病人生理的,心理的,社會的最適狀態,建立科學的院外護理支持體系,使病人從醫院到家庭都能得到連貫的全面的護理支持,提高病人的生活質量。

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