應用失效模式預防和減少住院病人發生跌倒

曹永瓅,齊秀英

提供安全、優質的醫療護理服務是全球醫學界的追求,國際病人安全目標突顯了醫療護理服務中可能存在問題的領域,“減少病人跌倒所致傷害的風險”是其目標之一[1]。失效模式與效果分析(FMEA)通過分析當前和以前過程的失效模式數據,前瞻性地檢視高風險的流程,確認失效因子,實施改進措施,限期跟蹤運行效果,形成管理文本,從而從系統上防范這些失效模式的再發生[2]。我院于2009年6月15日—18日接受了美國醫療機構評審聯委員會國際部(JCI)第3版的國際醫院評審標準的認證,并一次性通過獲得JCI金章。在準備JCI評審的培訓中,我科將FMEA管理工具應用于預防和減少住院病人跌倒的發生,取得良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院創建于2003年9月,是所集醫療、科研、教學為一體的公有制三級甲等心血管病專科醫院,由于心血管疾病與代謝性疾病密切相關,2008年8月成立了代謝性心血管病科,收治患有心血管疾病合并糖尿病、高血壓、高尿酸、高血脂、甲狀腺功能異常者。跌倒管理始于建院初,包括入院時的風險評估、高風險者床頭懸掛跌倒標識、相應預防措施和跌倒上報制度等。為創建良好的醫療環境,減輕病人及家屬負擔,2009年2月全院實行無陪護管理。病人安全成為科室管理最關注的問題,預防跌倒是重要一項。

1.2 方法

1.2.1 成立項目小組 2009年3月在院質控中心指導下科室護士、醫生組成5人跌倒FMEA小組,護士長任組長,其中主管護師2名、主治醫師1名、護師 2名,均為本科及以上學歷,精通業務,并接受過FM EA知識的系統培訓。跌倒失效模式及潛在風險因素分析將病人住院診療過程分為入院/轉入、在院期間兩大階段,按照流程圖逐一分析每個過程中的觀察評估、宣教、護理措施等要素,采用頭腦風暴法列出可能發生跌倒的因素,最后確定潛在的7個失效模式、27項潛在風險因素。

1.2.2 制定跌倒失效模式調查表 跌倒失效模式調查表的內容為所有失效模式和潛在風險原因及其嚴重度(S)、失效模式出現頻度(O)、不易探測度(D)。3個維度分別用 1分～10分10等級評分的方法進行描述,如嚴重度是指失效模式發生時傷害發生的可能性有多大,1分表示傷害非常不可能發生;頻度是指失效模式發生的可能性有多大,1分表示非常不可能發生或罕見;不易探測度是指失效模式發生時被偵測到的可能性有多大,1分表示非常可能被探測到。

1.2.3 風險順位數(RPN)計算方法和意義 風險順位數是嚴重度、頻度、不易探測度 3方面等級的乘積,即 RPN=S×O×D,取值1分～1 000分。當RPN值較高時,應提出糾正措施來降低RPN值。

1.2.4 風險評估 跌倒FMEA小組成員、醫生、高年資護士10人對失效模式和潛在風險原因進行評分。

1.3 統計學方法 將所得數據應用SPSS 16.0統計軟件包進行統計學分析,采用t檢驗及χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 跌倒失效模式和潛在風險原因分析(見表1)

表1 跌倒失效模式及潛在風險原因分析分

2.2 RPN順位 跌倒失效模式中RPN值由高至低依次為告知不充分或無效、健康教育不到位、無評估或評估不足、醫療護理制度不完善。

2.3 制訂改進方案 按照跌倒失效模式和潛在風險因素分別制定相應的改進措施,將責任落實到崗位和個人,并限定完成時間。按照PDCA原理制定實施進度表:P即計劃,即2009年3月,主要是建立科室預防跌倒細則。D即實施,即2009年 4月—2009年6月,主要內容包括,組織全科醫護共同學習跌倒相關知識,責任護士、主管醫師、護士長、科主任都要對高風險病人及家屬盡告知義務,使病人依從防范指導,護士在高風險時段增加巡房次數,教導病人跌倒時的應對方式等。C與A即檢查與改進,即2009年7月—2010年2月,主要內容包括:細化科室不良事件上報表,質量查房,教學查房,檢查制度落實情況,剖析總結等。

2.4 實施改進措施 ①科室培訓,統一認識,建立共識。跌倒的發生是病人生理、病理、藥理、心理、環境、文化等多因素綜合作用的結果,住院病人跌倒的預防需要護士、醫生、病人及家屬的共同配合。1個月內全科集中培訓跌倒的高危因素、跌倒風險的識別、跌倒預防措施的應用以及有效溝通的技巧并考核。②責任護士在病人入院或轉入時,對病人的精神、運動、平衡、視力狀況、直立位血壓變化、跌倒史、曾患疾病、用藥情況逐項評分,高風險病人床頭懸掛跌倒標識、床旁桌擺放“離床活動請先呼叫護士”溫馨提示牌、護士站白板“防跌倒”欄中標記,以提醒包括護理員、保潔員等在內所有工作人員的重點關注;同時,還要與其主管醫生及時溝通,以便醫生查看病人時重點關注和叮囑。③對于跌倒高風險病人,責任護士要第1時間告知其存在的危險因素和預防措施,并在探視時間向其家屬重復告知內容,請其在告知記錄上簽字確認,以促使病人和家屬的重視。④責任護士要有能力鑒別出存有“怕麻煩人”的病人,運用有效的溝通,使其依從科室醫院管理,使風險告知有效。⑤護士長每日對新入院、轉入、明日出院及在院跌倒高風險病人采用提問方式檢查病人是否知道自身存在的危險因素和活動時尋求幫助的必要性。⑥科主任查房時針對跌倒高風險病人也要再次強調活動時尋求幫助的必要性。⑦夜間呼叫器放在病人手可及處,病床高度適宜,拉上雙側床擋,00:00～04:00護士30 min巡查病房1次。⑧完善項目細致的科室不良事件上報表,要求當班完成上報填寫,24 h內跌倒FMEA小組查找出主要原因,制訂改進措施,杜絕類似問題再發生。

2.5 應用效果 RPN實施前為7999.83分(296.29分±105.91分),實施后為4 344.71分(160.92分±61.94分),兩組RPN平均值比較,t=5.733,P<0.01,顯示實施后跌倒風險下降。

實施前6個月我科收治病人 411例次,發生跌倒5例次,實施后6個月收治病人724例次,發生跌倒1例次,所有跌倒均未導致身體傷害。實施前后比較,χ2=3.929,P=0.047,顯示實施后跌倒發生減少。

3 討論

3.1 FMEA與病人安全管理 FMEA是一種實用的解決問題的方法。2001年7月 1日,美國醫療機構評審聯合委員會(JCAHO)首先提出評審合格的醫院,要以JCAHO定期公布的最頻繁發生的警戒事件信息為基礎,推薦使用FMEA每年進行1次前瞻性風險評估,使得醫療機構加強病人安全管理[3]。FMEA在預防手術錯誤、降低門診靜脈化療滲出、降低皮試流程的風險和預防可避免性壓瘡等項目中均取得良好效果[2-6]。

3.2 FMEA在預防和減少住院病人發生跌倒中的應用 選擇跌倒FM EA的理由:①跌倒發生率高。跌倒是病人跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的預期事件[7],30%65歲以上老人每年跌倒1次或多次,住院病人的跌倒是社區人群的3倍。②跌倒具有偶然性和不可預知性,且后果會十分嚴重。病人在醫院內跌倒,不僅影響其身心健康和生活自理能力,增加病人及家庭的痛苦和負擔,而且會成為醫療糾紛的隱患[8],影響科室和醫院的聲譽。③WHO把有關老年人的跌倒危險因素分為生物因素、行為因素、環境因素和社會經濟因素4類。我科病人具有多重跌倒危險因素:基礎疾病(心血管、內分泌疾病)、與年齡老化相關的生理心理變化、多種藥物(鎮靜藥、降壓藥、降糖藥、利尿劑等)和陌生的環境等,它們相互作用,使跌倒的可能性大增。④在實施無陪護管理中如何確保病人安全,減少和杜絕跌倒發生成為全科醫護人員共同關注的問題。跌倒FMEA的RPN測算和排序結果顯示:告知不充分或無效、健康教育不到位、無評估或評估不足、醫療護理制度不完善是臨床中發生跌倒的主要問題,針對這些高風險環節,采取措施干預,可有效降低跌倒發生的危險。跌倒FM EA依據診療流程進行分析,注重各個環節中各因素的相關性和連續性,并強調醫護團隊合作貫穿醫療全過程來達到預防的目的。有效溝通糾正病人對跌倒危險認識的不足,制度細則的落實則促成病人、家屬、醫護人員共筑病人安全屏障。跌倒FM EA應用中體會到RPN能提示管理者隱藏在現象背后、以往未曾認識到的危險因素,找出整個管理系統中最薄弱、最急需改善的部分,真正做到質量持續改進。

[1]美國醫療機構評審國際聯合委員會.美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準[S].陳同鑒,王羽,周簡,譯.第3版.北京:中國協和醫科大學出版社,2008:1.

[2]鄉志忠,郭珊,李淑萍.運用醫療失效模式與效應分析方法降低手術流程的風險[J].中國醫院管理,2009,29(1):23-25.

[3]劉碧瑤,沈毅.“失效模式和效果分析”降低醫院醫療風險的研究進展[J].國外醫學:衛生經濟分冊,2005,22(2):73-77.

[4]車少君,胡偉娟.應用失效模式降低門診靜脈化療的風險[J].國際醫藥衛生導報,2010,16(17):2173-2175.

[5]陳環,黃五星,劉海玲.應用失效模式與效應分析降低皮試流程的風險[J].廣東醫學院學報,2010,28(4):460-461.

[6]劉亞平,董軍,馬力,等.應用失效模式預防可避免性壓瘡研究[J].中國護理管理,2010,10(9):9-12.

[7]Lamb SE,Jorstad-Stein EC,Hauer K,et al.Prevention of falls network Europe and outcomes consensus group.Development of a common outcome data set for fall injury prevention trials:The prevention of falls network Europe consensus[J].Journal of the A-merican Geriatrics Society,2005,3(9):1618-1622.

[8]劉青青,張紅英,肖敏.跌倒評估量表對我國住院老年病人的適用性研究[J].護理學雜志,2010,25(1):50-51.