血管通路再循環(huán)臨床影響因素的探討1)

陳云波,王 瀅,姚海燕,張嚴(yán)松

血液透析時(shí)血管通路異常往往引起血液反流而導(dǎo)致再循環(huán)的發(fā)生[1],使血液中可透析的溶質(zhì)濃度低于全身血液該物質(zhì)的濃度,削弱了透析效果[2,3],影響透析的充分性。本研究采用尿素模式測(cè)定探討血管通路再循環(huán)率,尋找和了解血管通路再循環(huán)的形成因素,以便于指導(dǎo)臨床護(hù)士正確使用血管通路;更有助于醫(yī)師早期診斷血管通路并發(fā)癥并及時(shí)制定病人個(gè)體化處方[4]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2010年6月在我院血透中心進(jìn)行維持性血液透析治療病人50例,其中男37例,女 13例;年齡16歲～75歲(46.2歲±5.87歲);透析時(shí)間至少每周 10 h,且已透析達(dá)到8周上者;原發(fā)病:腎小球腎炎20例,糖尿病腎病11例,腎小動(dòng)脈硬化 9例,狼瘡性腎 5例,多囊腎 3例,腎腫瘤 2例。50例病人血管通路為:31例前臂標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,19例中心靜脈置管。所有病人均使用Fresenius 4008s透析機(jī),Nepro CA 150透析器,碳酸氫鹽透析液,透析液流量500 mL/min±30 mL/min,透析液溫度36.5℃,血流量顯示屏獲得(180±50)mL/min。在透析開(kāi)始后55 min停止超濾,但透析繼續(xù)進(jìn)行。到60 min時(shí),由3名技術(shù)操作熟練的血透護(hù)士同時(shí)從股動(dòng)脈、對(duì)側(cè)上肢的肘前靜脈及體外循環(huán)血路的動(dòng)、靜脈采樣口抽取血標(biāo)本。采血后立即降低血流量到120 mL/min,10 s后關(guān)閉血泵再次從血路的動(dòng)脈采樣口抽取血標(biāo)本,整個(gè)過(guò)程必須在1 min內(nèi)完成。

1.2 分析方法 再循環(huán)的計(jì)算公式:再循環(huán)率(R)=(Cp-Ca)÷(Cp-Cv)。Ca、Cv、Cp分別代表動(dòng)脈血路、靜脈血路及 1個(gè)外周穿刺點(diǎn)獲得的血標(biāo)本的尿素氮濃度。其中Cp可以用股動(dòng)脈血標(biāo)本、尿素模式法血標(biāo)本、外周靜脈血標(biāo)本的尿素氮濃度所代替。血標(biāo)本的檢驗(yàn)分析:每個(gè)病人所有的血標(biāo)本均送檢驗(yàn)科采用自動(dòng)生化儀測(cè)定其尿素氮濃度和總血清蛋白濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件行配伍組設(shè)計(jì)的兩因素方差分析(ANOVA)。

2 結(jié)果

2.1 不同取樣點(diǎn)血尿素氮濃度 從外周靜脈獲得的血標(biāo)本的尿素濃度顯著高于從股動(dòng)脈所取的標(biāo)本和尿素模式法所得血標(biāo)本(P<0.001)。采用尿素模式法前后從動(dòng)脈血路取樣口獲得的血標(biāo)本之間尿素氮濃度相似(P>0.05)。由于所有標(biāo)本的血清總蛋白濃度相似,因此不需要進(jìn)行血漿比較糾正。見(jiàn)表1。

表1 透析60 min后不同取樣點(diǎn)血尿素氮濃度(±s)

表1 透析60 min后不同取樣點(diǎn)血尿素氮濃度(±s)

項(xiàng)目 股動(dòng)脈 外周靜脈 采用尿素模式法后動(dòng)脈血路取樣口 動(dòng)脈血路取樣口 靜脈血路取樣口尿素氮(mmol/L) 20.6±3.01) 22.3±3.2 20.9±3.11)2) 20.7±2.71)2) 6.5±2.8血清總蛋白濃度(g/L) 76.5±3.6 76.6±3.4 76.4±3.6 76.7±3.4 76.5±3.5 1)與外周靜脈比較,P<0.001。

2.2 不同采血通道的血尿素再循環(huán)率 從外周靜脈獲得的血標(biāo)本測(cè)得到血尿素再循環(huán)率明顯高于從股動(dòng)脈標(biāo)本和采用尿素模式法標(biāo)本(P<0.001)測(cè)得到再循環(huán)率。而使用股動(dòng)脈標(biāo)本和采用尿素模式法標(biāo)本測(cè)得到再循環(huán)率之間的差異無(wú)顯著性(P>0.05),而且都接近0,提示采用這兩種方法測(cè)定,再循環(huán)率并不存在。見(jiàn)表2。

表2 外周靜脈、股動(dòng)脈和尿素模式法血尿素再循環(huán)率 %

3 討論

近年來(lái),越來(lái)越多的學(xué)者已意識(shí)到目前所使用的測(cè)定方法尚存留許多不足之處。如怎樣選擇適當(dāng)?shù)牟课患皶r(shí)間,采集全身血標(biāo)本的問(wèn)題,在正常人的循環(huán)中動(dòng)、靜脈血中尿素氮濃度差異不顯著,但在血透病人卻存在明顯差異[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),動(dòng)靜脈穿刺血標(biāo)本時(shí),所有50例病人均未發(fā)現(xiàn)存在血管通路再循環(huán)。理論上,股動(dòng)脈穿刺法應(yīng)作為再循環(huán)測(cè)定最理想的方法[6],但是股動(dòng)脈穿刺術(shù)很難作為一個(gè)常規(guī)檢查方法讓病人接受,臨床上很難推廣使用。因此我們采用尿素模式法測(cè)定再循環(huán)率,由于計(jì)時(shí)準(zhǔn)確(1 min之內(nèi))、操作嫻熟,在50例病人中(除2例外),均未發(fā)現(xiàn)明顯的再循環(huán)現(xiàn)象。與此相對(duì)照的是外周靜脈獲得的血標(biāo)本測(cè)得到血尿素再循環(huán)率則平均達(dá)6.92%。證實(shí)了有關(guān)研究對(duì)采用傳統(tǒng)方法測(cè)定血尿素再循環(huán)準(zhǔn)確性的懷疑,即采用外周靜脈獲得的血標(biāo)本高估了血管通路的再循環(huán)[7]。本研究結(jié)果也再次證明外周靜脈獲得的血標(biāo)本測(cè)得到血尿素濃度比中央循環(huán)血液中要高。

這種外周靜脈血標(biāo)本中血尿素濃度高于中央循環(huán)系統(tǒng)的現(xiàn)象。一種觀點(diǎn)是血液和不同分布腔之間尿素氮轉(zhuǎn)送、交換較慢所致;另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為外周靜脈血標(biāo)本中血尿素氮濃度高于動(dòng)脈血的原因是心肺再循環(huán)所致[8]。心肺再循環(huán)發(fā)生的機(jī)制:從外周組織回流的血液與從透析器回流的血液混合起來(lái),經(jīng)過(guò)心肺循環(huán)后動(dòng)脈系統(tǒng)中動(dòng)脈血的溶質(zhì)濃度自然低于外周靜脈血,其再循環(huán)率取決于:透析器BUN的清除率;血流量及心臟的輸出量。有試驗(yàn)證明,周?chē)鷦?dòng)靜脈間BUN差異在透析5 min時(shí)為10%,60 min時(shí)為26%,透析 2 h時(shí)為 36%[9]。文獻(xiàn)報(bào)道中采血部位為手部或前臂靜脈,此處血流量易受外界因素影響引發(fā)血管收縮,而本研究中全部采用肘正中靜脈,其血液主要為前臂肌肉和骨骼系統(tǒng)的回流血液,因此很少存在這樣的影響,再循環(huán)率不會(huì)高估。當(dāng)然使用尿素模式法測(cè)定再循環(huán)率,操作的熟練與計(jì)時(shí)的準(zhǔn)確也是至關(guān)重要的,理論上無(wú)論是否存在心肺再循環(huán),股動(dòng)脈與橈動(dòng)脈內(nèi)尿素濃度都是一樣的。因此,在一個(gè)心肺循環(huán)周期(2 min)的時(shí)間之內(nèi)完成抽取血標(biāo)本,則其與股動(dòng)脈抽取血標(biāo)本應(yīng)該一樣。為了避免操作的不及時(shí),本研究要求降低血流量到120 mL/min,10 s后關(guān)閉血泵,1 min內(nèi)抽取血標(biāo)本,這遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于心肺循環(huán)周期所需要的時(shí)間。

縱觀再循環(huán)引發(fā)的原因,根據(jù)血管通路的種類(lèi)可出現(xiàn)心肺再循環(huán)、通路再循環(huán)、局部再循環(huán)和受迫再循環(huán)[10]。心肺再循環(huán)是不可避免的,而血管通路再循環(huán)是可以防范的。合適的穿刺部位及良好的通路功能再循環(huán)量通常為0,這個(gè)結(jié)論已被非尿素測(cè)定方法所證實(shí)[11]。而目前臨床血管通路狹窄的診斷仍然依據(jù)重復(fù)循環(huán)的測(cè)定。本研究50例病人中僅有2例病人再循環(huán)率超過(guò)19%(包括心肺再循環(huán)的部分),血管造影提示有1例血栓形成,由此可見(jiàn),重復(fù)循環(huán)的測(cè)定對(duì)診斷血管通路狹窄不失為一種有價(jià)值的、較為敏感而簡(jiǎn)便的篩選方法[12]。

目前認(rèn)為重復(fù)循環(huán)發(fā)生的機(jī)制:①當(dāng)動(dòng)脈端血流量達(dá)不到血泵要求時(shí),靜脈端血液向動(dòng)脈端反流;②動(dòng)靜脈穿刺針間隔太近;③靜脈血回流時(shí)產(chǎn)生的漩渦被抽吸入動(dòng)脈端;④穿刺針穿刺方向不正確或相反;⑤血管解剖異?；颡M窄[13]。再循環(huán)的出現(xiàn)及測(cè)定對(duì)血液透析治療涵蓋了兩個(gè)臨床意義;其一,再循環(huán)明顯降低透析的效率,其影響程度隨該物質(zhì)被透析器清除的能力而異,對(duì)相對(duì)分子量較大的毒素物質(zhì)再循環(huán)對(duì)它們的影響不甚明顯,而對(duì)小分子物質(zhì)如尿素氮的清除影響較大。其二,再循環(huán)可以正確提示血管通路的狀況。本研究50例病人中31例為內(nèi)瘺,19例為中心靜脈置管,在若在臨床檢查并確認(rèn)穿刺點(diǎn)間距或中心靜脈導(dǎo)管位置連接正確時(shí)出現(xiàn)再循環(huán),則可能是由于血管狹窄或栓塞的影響,而影響通路的功能與使用[14],可通過(guò)血管整形手術(shù)解決通路問(wèn)題,從而延長(zhǎng)通路的使用壽命[15]。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可能存在心肺再循環(huán),也可能存在通路再循環(huán)現(xiàn)象;而中心靜脈置管雖然不存在心肺再循環(huán),但在某些程度上會(huì)出現(xiàn)局部再循環(huán)。值得注意的是,盡管尿素模式法測(cè)定能夠準(zhǔn)確反映再循環(huán)率,但在臨床實(shí)際工作中,血管通路正確操作流程對(duì)降低再循環(huán)率也起到置觀重要的作用。因此通過(guò)對(duì)血管通路再循環(huán)的了解,將有助于提高血液凈化中心護(hù)士對(duì)血管通路正確使用的認(rèn)識(shí):動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí),要正確選擇穿刺部位,動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)間距盡可能做到>8 cm,避免動(dòng)靜脈臨近穿刺導(dǎo)致再循環(huán),同時(shí)避免固定穿刺點(diǎn)造成血管局部過(guò)度穿刺,內(nèi)膜受損增生引起的血管狹窄。文獻(xiàn)報(bào)道:應(yīng)用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行高流量血透時(shí),血流量每增加100 mL/min,增加再循環(huán)率為 5%～10%[16],值得關(guān)注的是血流量的提高與透析效率的提高并不成正比;人造血管穿刺前需先了解動(dòng)脈、靜脈配對(duì)結(jié)構(gòu),防止反向穿刺,人造血管反向穿刺可使再循環(huán)高達(dá)20%[11]。目前中心靜脈長(zhǎng)期置管也被廣泛應(yīng)用于臨床,為提高透析效率,制作了高流量的長(zhǎng)期留置導(dǎo)管[17],當(dāng)中心靜脈置管血液充足時(shí),動(dòng)靜脈端口常規(guī)連接,再循環(huán)率不高,若反向連接,再循環(huán)率顯著升高,因此再通路血流充足時(shí),必須避免錯(cuò)誤連接導(dǎo)致受迫再循環(huán)。導(dǎo)管流量不足時(shí)與反向連接,將會(huì)導(dǎo)致較高的再循環(huán)率,特別是股靜脈置管,因此相對(duì)降低治療效率應(yīng)該在透析處方中充分考慮到。另外護(hù)士還應(yīng)注意,當(dāng)導(dǎo)管流量不足時(shí)可交換插管局部的位置或病人的體位,盡可能地使導(dǎo)管暢通,若血流得不到改善不得不反向連接時(shí),應(yīng)增加透析的時(shí)間與頻率,以彌補(bǔ)透析效率的降低。或在病人條件允許的情況下可采取另?yè)裢庵苎艽┐套鳛檠夯芈?以避免反向連接增加再循環(huán)而降低透析效率。對(duì)緊急血液凈化治療的病人,血管通路應(yīng)綜合考慮[18]

總之,我們研究血管通路再循環(huán)有以下幾方面影響因素:①傳統(tǒng)使用外周靜脈血標(biāo)本測(cè)定再循環(huán),不能真實(shí)反映血管通路再循環(huán)情況;②使用股靜脈血標(biāo)本能非常準(zhǔn)確地反映血管通路再循環(huán),因病人難以接受,也無(wú)法作為預(yù)測(cè)血管通路狹窄的篩選試驗(yàn);③尿素模式法不僅能準(zhǔn)確地反映血管通路再循環(huán),而且操作簡(jiǎn)單,容易為病人接受,是篩選血管通路狹窄是否存在的最佳方法,其不足之處在于測(cè)量結(jié)果無(wú)法在床旁獲得,不像其他技術(shù)可以得到及時(shí)的信息反饋;④血液透析過(guò)程中存在著心肺再循環(huán)和局部通路再循環(huán),對(duì)于前者,我們無(wú)法通過(guò)技術(shù)操作予以規(guī)避,而對(duì)于后者,則可通過(guò)技術(shù)操作使其最小化。因此本研究的目的在于指導(dǎo)護(hù)士必須了解形成再循環(huán)的原因,應(yīng)用正確的測(cè)量方法及血管通路的使用。同時(shí)制定標(biāo)準(zhǔn)化的操作方法,規(guī)范操作,也是血液透析質(zhì)量監(jiān)控與臨床教學(xué)中不可忽視的一項(xiàng)工作[19],對(duì)提高透析質(zhì)量具有非常重要的意義。

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