跨理論模型在高血壓病人低鹽飲食健康教育中的應用1)

陳小芳,汪國成,曾宇谷,俞 浩,李 晴,薛小玲

高血壓是腦卒中、冠心病及腎衰竭的主要危險因素之一,而我國高血壓的患病率已達18.8%,并以每年350萬人的速度遞增[1]。不良生活方式與高血壓發病密切相關。已有研究證實,高鹽飲食可導致血壓升高,高血壓患病率與平均食鹽攝入近乎線性相關[2]。因此,對高血壓病人進行低鹽飲食健康教育至關重要。有研究表明,使用理論模型架構的健康教育已被證明更易促進病人的行為改變[3]?？缋碚撃Ｐ驼J為個體的行為變化是一個連續過程,人們需經歷一系列動態循環的階段性變化后才可達成真正的行為改變[4]。它根據人們行為改變的意愿,將行為改變過程分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動及維持階段。該理論模型已被廣泛用于不良生活方式的健康教育中,但用于高血壓病人低鹽飲食健康教育中目前仍然較少。本研究將跨理論模型運用于高血壓病人低鹽飲食健康教育中,并取得良好效果?，F將結果報道如下。

1 臨床資料

選擇2010年4月—2010年7月在蘇州某醫院心血管內科病區接受治療的高血壓病人作為研究對象。入選標準:①高血壓診斷按1999年WHO的高血壓定義,即收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg,包括正在服用降壓藥物血壓正常者;②意識清楚,無認知功能障礙。排除標準:①失聰或失語等影響交流者;②有乙醇成癮及其他人格障礙;③已堅持低鹽飲食超過5年者。共納入129例,其中115例病人有合并癥,111例使用藥物治療,高血壓患病時間為9.26年±8.56年。共有8例病人退出(有2例病人因病情發生突然變化而退出研究,另有6例病人在出院后撥打電話10次后均未取得聯系而退出研究)。最終有效例數為121例。干預組63例 :男46例,女17例;年齡63.8歲±9.2歲;收縮壓134.5 mmHg±20.1 mmHg,舒張壓 78.8 mmHg±12.9 mmHg;低鹽飲食階段:前意向階段7例,意向階段,19例,準備階段34例,行為階段3例。對照組58例:其中男44例,女14例;年齡64.2歲±10.7歲,收縮壓141.26 mmHg±22.78 mmHg,舒張壓為78.60 mmHg±12.70 mmHg;低鹽飲食階段:前意向階段 7例,意向階段25例,準備階段25例,行動階段1例。兩組研究對象基本資料、低鹽飲食改變階段分布及每日食鹽攝入量及高鹽食物攝入頻率差異無統計學意義(P>0.05)。

2 方法

本研究采用單盲隨機對照研究。經面對面評估后,根據隨機數字表將符合上述標準的病人分為干預組及對照組。評估內容包括病人基本資料、每日食鹽攝入量、高鹽食物攝入頻率及病人低鹽飲食改變階段。干預組接受跨理論模型架構的低鹽飲食健康教育,對照組接受常規健康教育。

2.1 干預方法

2.1.1 干預組干預方法 病人評估后給予一對一面授課程,并發放低鹽飲食健康教育手冊。該手冊內容與授課內容一致,不同的低鹽飲食改變階段給予不同的手冊。首先評估病人低鹽飲食所處的階段,給予相匹配的低鹽飲食健康教育,干預次數及干預持續時間根據病人所處的改變階段、理解水平而定。一般為5次,每次 20 min～ 30 min。

2.1.1.1 前意向階段 本期特點為病人目前沒有進低鹽飲食的意愿。此期主要應用跨理論模型中的意識覺醒及激勵策略。因此該階段需提醒病人高鹽飲食帶來的問題和降低飲食鹽分帶來的好處,并使用成功事例來鼓勵病人進行權衡利弊。

2.1.1.2 意向階段 處于本階段的病人有進低鹽飲食的意愿,打算在未來6個月內降低鹽分攝入,但無明確的計劃和承諾。該階段的主要干預策略為意識覺醒、自我再評價及環境再評價。此期干預著重于解釋高鹽飲食對血管和心臟造成的影響,并提供相關大型試驗研究結果來堅實病人進低鹽飲食的決心;鼓勵病人說出心中的顧慮,幫助分析顧慮產生的原因,加強病人的信心,同時對其家庭成員宣傳低鹽飲食的益處。

2.1.1.3 準備階段 該階段病人打算在未來1個月內進低鹽飲食,或者已經有意識地降低鹽分攝入。例如從每日8 g降至7 g等。該期的主要干預策略有加強自我承諾及社會支持。此期強調與病人的合作關系,發放6 g鹽勺,讓病人對每日食鹽入量有量化的概念,并告知病人各種調味品中大致鹽分含量。幫助病人做好必要的知識儲備,并與病人共同制定飲食中鹽分降低的目標。同時通過與家屬的訪談爭取家庭成員的合作。

2.1.1.4 行動階段 處于該期的病人已經開始進低鹽飲食,食鹽攝入達到WHO所建議的每人每日低于6 g,并已避免高鹽食物,例如咸菜、蘿卜干、豆腐乳等,但該行為尚未超過6個月。此期干預策略為強化社會支持、強化管理以及誘惑情境的應付等。處于該時期的病人可給予其一些降低鹽分攝入但又不降低口味的辦法以及提供低鹽飲食食譜,此期需要強調鼓勵病人持之以恒。

2.1.1.5 維持階段 此期病人堅持低鹽飲食已經超過6個月,已經相對穩定。但仍然需要強化管理及避免退回。堅持低鹽飲食超過5年者定義為行為改變終點,已無干預必要。

2.1.2 對照組干預方法 對照組病人經研究者面對面評估后接受常規健康教育。責任護士根據病人病情給予健康教育處方,并告知每日鹽分攝入低于6 g,并需避免鹽腌食物。病區走廊亦有宣傳低鹽飲食益處的海報。

2.2 觀察指標 病人低鹽飲食改變階段評估、每日食鹽攝入量、高鹽食物攝入頻率評估,出院后每月1次直至滿3個月;血壓評估出院后第3個月。每日食鹽攝入量通過演示6 g鹽勺幫助病人估算平日食鹽攝入量。高鹽食物包括咸菜、蘿卜干、腐乳、咸鴨蛋及腌制魚肉等。

2.3 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件建立數據庫,進行數據錄入、統計和分析。

3 結果

3.1 干預后兩組病人低鹽飲食改變階段比較(見表1)

表1 兩組病人干預后低鹽飲食改變階段比較 例(%)

3.2 兩組病人每日食鹽攝入量及高鹽食物攝入頻率比較 出院后第1個月～第3個月,兩組病人高鹽食物攝入頻率比較,干預組高鹽食物攝入頻率明顯少于對照組(見表2)。出院后3個月對照組每日食鹽攝入量為6.53g±1.84g,干預組病人為5.78 g±0.38 g,兩組病人每日食鹽攝入克數1個月～3個月比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病人干預后高鹽食物攝入頻率情況比較 頻次

3.3 出院后3個月兩組病人血壓值比較(見表3)

表3 兩組病人血壓比較 mmHg

4 討論

4.1 跨理論模型在行為改變中的應用 跨理論模型是由美國心理學家Prochaska綜合了主要心理學理論精華并將這些理論有機結合成一種改變行為的完整方法。最早被使用于人們吸煙行為的改變,后逐步被使用于其他不良生活方式干預中,并被認為在過去10年里最重要的理論健康促進發展模式之一[6]。其內容框架分為:變化階段,變化過程,自我效能,決策平衡?？缋碚撃Ｐ偷暮诵慕Y構為變化階段,它將人的行為改變過程分為五個主要行為變化階段揭示了被其他行為改變理論忽略了的關鍵環節。處于不同改變階段的個體有不同的需求,因此應采用不同的干預策略。變化過程是個人為改變行為所運用的認知、情感、行為和人與人之間的技巧,該頁為健康教育者提供了干預策略,可分為經驗過程和行為過程。經驗過程中的干預策略具體有為意識喚起、生動解脫、自我再評估、環境再評估及社會解放,這些干預策略主要用于前意向階段、意向階段和準備階段;行動過程的干預策略主要有幫助關系、反條件作用、強化管理、自我解放和刺激控制,這些干預策略主要用于行動階段和維持階段。本研究根據處于不同行為改變階段病人的心理狀況及需求,在個性化訪談中使用不同的干預策略,給予與改變階段相匹配的心理行為干預,鼓勵病人進行權衡利弊(決策平衡)。幫助病人獲取行為改變需要的知識及技能,提高病人自我效能,建立低鹽飲食習慣。

4.2 跨理論模型對病人低鹽飲食習慣的影響 本研究將病人的低鹽飲食改變階段作為評估指標之一,彌補了傳統評估方法不能反映病人真正在行為改變發生之前的動態變化的缺點,幫助健康教育者了解病人對行為改變的意愿和態度,有利于設計更合適的健康教育計劃[7]。從基線狀況分析,只有4(6.5%)例病人處于行動階段,且無病人處于維持階段。大多數病人處于前行動階段(前意向階段、意向階段、準備階段),由此可見,盡管高血壓健康教育已大力開展多年,但低鹽飲食健康教育仍存在不足。幫助高血壓病人從前行動階段過渡到行動階段從而幫助病人建立低鹽飲食習慣為本次研究的主旨。本研究結果顯示,干預后兩組病人改變階段差異有統計學意義(P<0.01),干預組改變階段明顯高于對照組。出院3個月后,干預組中61(96.8%)例病人處于行動及維持階段,對照組中則為31(52.3%)例。干預組中處于前意向階段、意向階段及準備轉變至行動階段例數也高于對照組。與低鹽飲食改變階段相一致,干預組高鹽食物攝入頻率明顯低于對照組,兩組差異有統計學意義(P<0.01)。干預組每日食鹽攝入量略低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。

4.3 低鹽飲食干預對血壓的影響 本研究針對病人味覺系統有適應過程,在制訂限鹽計劃時,注重循序漸進的原則,并告訴其一些低鹽但不降低美味的辦法來幫助病人逐步適應低鹽飲食。干預中避免目標制定太過嚴格而導致病人不能忍受便中途放棄,故把每日6 g食鹽作為初步目標,然后針對病人病情再酌情下降食鹽攝入。針對大多數病人有在早餐喝粥時食用咸菜、腐乳、蘿卜干等習慣,建議病人用豆漿、牛奶、紅薯、粗糧饅頭等早餐取代粥加咸菜的習慣。如病人無法改變該習慣,可建議病人將咸菜或蘿卜干用開水泡過后再食用,盡量減少鹽分攝入。病人個人口味喜好均不同,因此個體化干預措施顯得至關重要。本研究干預措施中強調家屬參與,因大多數家庭無分餐習慣,獲得家庭成員的支持有利于病人長期堅持低鹽飲食。食鹽中的鈉離子一方面增加了血容量,另一方面水鈉滁留可使血管平滑肌腫脹、管腔變細,血管阻力增加,血壓升高[8]。本研究結果顯示,經低鹽飲食健康教育后,干預組血壓低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

病人住院期間是指導其建立健康習慣的最佳時期,因此發展有效有序的健康教育措施可使更多的病人受益于健康教育。本研究通過對住院高血壓病人進行以跨理論模型架構的低鹽飲食健康教育措施,病人低鹽飲食的意愿有所加強,且食用高鹽食物的頻率有所下降,干預組血壓控制也較對照組良好?？缋碚撃Ｐ图軜嫷牡望}飲食健康教育措施效果值得肯定,待以推廣。

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