直腸癌手術頭低足高“人”字形體位與截石位的對照研究

任翠蓉,李小芹,牛春華

結直腸癌是全世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來,隨著我國經濟水平的提高,西方化生活方式與飲食習慣的改變,結直腸癌的發病率呈明顯增高的趨勢[2]。在我國,直腸仍是原發性結直腸癌最常見的發生部位[3]。直腸癌以手術治療為主,截石位是直腸癌Miles或Dixon手術的常規體位。該體位需要專用的器具,擺置費時費力,手術后可能引起多種并發癥,諸如腓總神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、腓腸肌綜合征或小腿筋膜綜合征、骶尾部壓傷等。我院于2009年2月對該體位進行了改進,采取了頭低足高“人”字形體位,取得了非常滿意的效果。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月—2010年4月行直腸癌手術病人103例為試驗組。其中男54例,女 49例;年齡66.8歲±13.1歲;行腹腔鏡直腸癌手術75例,開腹直腸癌手術28例;行 Miles術10例,Dixon術93例。2008年1月—2009年1月行直腸癌手術病人97例為對照組。其中男50例,女 47例;年齡63.2歲±10.7歲;行腹腔鏡直腸癌手術 68例,開腹直腸癌手術29例;行Miles術11例,Dixon術86例。兩組一般資料比較無統計學意義。

1.2 體位擺置方法

1.2.1 頭低足高“人”字形體位擺置方法

1.2.1.1 手術前對病人介紹手術體位 直腸癌以老年病人居多,由于骨關節、韌帶老化,并發不同程度的骨質增生,術前了解病人有無關節疾病及關節外展度情況,做到心中有數。

1.2.1.2 用物 約束帶2個,棉褲腿 2個,腦外薄膜1張。

1.2.1.3 方法 將腦外薄膜貼于手術臺腿板下折床緣處,保持手術臺平整,移病人于手術臺上,骶尾部位于手術臺腿板下折床緣外8 cm～10 cm,有利于麻醉后依靠臀部豐富的肌肉松弛下垂于床緣。阻止軀體向頭部滑行,方便暴露肛門。麻醉后脫去病人褲,雙腿分別套上棉褲腿,用約束帶于病人小腿腹固定下肢,結要打在手術床緣側,固定不宜太緊,不讓雙腿內收即可;雙下肢以軀干中心軸為標準外展,雙腿形成 50°～60°角,固定腿板,留置尿管于病人腹股溝處繞出懸掛于手術床床緣側。手術均采用頸內靜脈置管,雙上肢用壓手單妥善固定于身體兩側,手術開始后搖手術床于頭低足高,足部高于水平位置呈30°～40°,抬高床頭使頭部低于水平不大于10°,可防止軀體向頭部滑行和預防頭部水腫,左高右低于水平呈5°～10°。

1.2.2 截石位擺放方法 病人仰臥,臀部盡量移于手術臺腿板下折床緣外,在近髖關節平面放置托腿架,根據病人大腿的長度調節其高度,一般為病人大腿長度的2/3;麻醉后將兩腿放置于托腿架上外展成60°～90°,膝關節彎曲 90°,約束固定;取下腿板;臀部下墊一中號軟枕;將手術床設置成頭低足高,左高右低位。

1.3 評價 統計體位擺放時間、體位擺放前后血壓變化幅度及并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計學分析,計量資料用均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病人均順利完成手術。頭低足高“人”字形體位擺置時間較截石位短,體位擺放前后血壓變化幅度小于截石位;試驗組術后病人無腓總神經損傷、下肢深靜脈血栓形成、骶尾部壓傷等并發癥發生。見表1。

表1 兩組體位擺放時間、并發癥、體位擺放前后血壓變化幅度比較

3 討論

3.1 頭低足高“人”字形體位的優點 ①用物少,操作簡單方便、省時、省力。傳統的截石位需要兩個髖托和兩個托腿架,適當的棉墊,擺置費時費力,外展的角度和托腿架的高度都不容易一次放到理想的角度和高度,不能提高護士的工作效率和質量。②暴露充分。頭低足高“人”字形體位肛門在手術臺腿板下折床緣外8 cm～10 cm,頭低足高,雙腿分開。在Dixon術中,肛門的操作僅為肛門沖洗和吻合桿的置入,即使在Miles術中,直腸下段也在腹腔鏡下游離至直腸肛門環,進行肛門切除時,主刀醫生位于分開的兩腿之間,助手分別位于左右腿外,都有一個寬松的操作環境,輕松完成肛門操作。③利于手術操作。直腸癌手術,主刀醫生一般位于病人的右側,傳統截石位的托腿架使主刀醫生右手操作受阻礙,尤其是進行腹腔鏡直腸手術操作桿手的活動范圍狹小,不能輕松到達目標;助手空間活動范圍狹小,影響配合手術的進程,頭低足高“人”字形體位腹壁與腿的角度增大,增加了腹部與腿的平坦,便于醫生和器械護士的操作。

3.2 取頭低足高“人”字形體位并發癥少 傳統截石位是將托腿板支托病人的大腿,托板的關節端對向腘窩,小腿隨重力作用自然下垂,膝關節彎曲大約60°。此體位易發生下肢靜脈血栓形成及下肢神經損傷。直腸癌手術病人常采用全身麻醉,麻醉后肌肉松弛,血管擴張,交感神經阻滯,加之小腿自然下垂后血流方向的改變,嚴重影響下肢靜脈回流,截石位會加劇這種變化,傳統截石位的托腿板及其著力點正好壓迫腘窩的動靜脈,長時間的血液回流受阻,血管內血液淤滯導致缺氧及血栓形成;腓總神經繞過腓骨小頭后方出腘窩,此處距皮膚最近,傳統托腿架托大腿后托板極易壓迫此處,加之手術助手常無意壓迫病人的膝關節,很容易造成腓總神經損傷[4],“人”字形體位雙腿自然順延,不壓迫神經和血管,血液回流順暢,故不會發生下肢血栓形成、下肢神經損傷。本組病人103例均無下肢血栓形成、下肢神經損傷發生。頭低足高的“人”字形體位使病人的雙下肢重量均勻分布于軀體,手術完畢無骶尾部壓傷。術中將頭頸部適當抬高,可防止軀體的滑行和預防頭部水腫。

傳統截石位是將雙腿抬高,使其高于心臟平面,腳部壓力明顯降低。由于雙腿的抬高,大量血液回流到心臟,使心臟的負荷急劇增加,加之全身麻醉病人交感神經被不同程度地阻滯,肌肉松弛無力,使心血管系統的自身調節能力明顯下降,從而影響病人的血液流動,尤其病人在截石位和平臥位之間互相轉換時更為明顯。當由截石位改為平臥位時,同時平放雙下肢可使大量血液瞬間移向下肢,造成有效循環血量銳減,血壓下降,心率反射性增快[5,6]。“人”字形體位雙腿自然順延,腿與腹壁的高度差遠小于截石位,術中體位變化時,病人的血壓變化幅度較截石位小。本研究也證實了這一點。

本研究顯示,頭低足高“人”字形體位較傳統截石位擺置時間短,病人的血壓波動幅度較截石位小,無下肢血栓形成、下肢神經損傷及骶尾部壓傷等并發癥發生,值得推廣。

(本文承蒙胃腸外科黃斌老師的指導,在此表示感謝。)

[1]Melissa MC,Ahmedin J,Elizabeth W.International trends in colorectal cancer incidence rates[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2009,18(6):1688-1694.

[2]萬德森.結直腸癌流行趨勢及其對策[J].癌癥,2009,28(9):897-902.

[3]余江,卿三華,黃祥成,等.1 145例大腸癌患者臨床流行病學分析[J].中華普通外科雜志,2003,18(10):591-593.

[4]宗華,潘凱,夏利剛,等.腹腔鏡直腸癌手術中體位擺放方法的探討[J].微創醫學,2007,2(2):111-112.

[5]張莉,熊慶華,戚曉華.直腸癌術后兩種不同平放下肢方法對血壓的影響[J].黑龍江醫藥科學,2009,32(2):11.

[6]侯惠芹.兩種手術體位在肛周常見疾病護理中的應用[J].全科護理,2009,7(11B):2968-2969.