嚴重肝臟創傷凝血病相關因素與護理對策

肖 霞,萬小婭,魏 燦

肝臟損傷是腹部損傷主要死因,病死率10%～20%,伴近肝靜脈損傷時病死率更高,為50%～80%,直接死亡原因常是大失血伴消耗性凝血病[1]。了解凝血病相關因素和護理應對措施是護理這類高危病人的關鍵。因此,對1997年7月—2009年6月救治失血量≥1 500 mL的肝臟損傷206例病人進行凝血病相關因素和護理對策回顧性研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 1997年7月—2009年6月收治肝臟損傷病人383例;失血量≥1 500 mL者 213例,篩除術前死亡 7例,研究對象為206例。男 171例,女35例;年齡16歲～68歲,平均29.3歲。鈍性傷143例,穿透傷63例。肝損傷按美國創傷外科學會AAST-OIS分級:Ⅰ級9例、Ⅱ級24例、Ⅲ級71例、Ⅳ級58例、Ⅴ級44例。有腹內、外合并傷者162例。損傷嚴重度評分ISS值9分～66分(平均30.2分)。

1.2 治療方法 搶救休克的同時,206例全部急診行剖腹手術。行肝切除42例,肝止血修補51例,肝后腔靜脈修補23例,主肝靜脈結扎19例,肝動脈結扎34例,肝周填塞52例。其中46例按損傷控制外科(DCS)原則手術[1]。最大輸血量12 000 mL。

1.3 護理干預

1.3.1 液體復蘇護理 按限制性液體復蘇原則,術前將收縮壓限制在 80 mmHg～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血細胞比容(HCT)維持在15%～20%。止血后再補足血容量。靜脈通道均經上肢。大量輸血輸液經升溫籃加熱至38℃輸入,并補充24 h內采集的鮮血、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板,相應輸入碳酸氫鈉和鈣劑等。

1.3.2 出血、休克、致死三聯征的觀察和護理 ICU全面觀察生命征和腹部體征,結合腹腔穿刺、超聲和螺旋CT等影像學診斷(首次陰性者6 h后及時復查),盡早發現肝損傷,避免延誤致大失血。并注意有無肝內血腫引起的膽道出血。除脈搏、血壓、呼吸、尿量、中心靜脈壓(CVP)和肺動脈楔壓(PAWP)外,重視體溫、血氣分析變化。低體溫使用升溫毯、熱水袋;根據血氣分析使用堿性液,準確糾正酸中毒。每6 h查凝血系列1次,術后觀察引流管和傷口滲血情況。肝周填塞術后48 h內不采取低半臥位,翻身輕柔,避免填塞松動再出血。引流管有鮮血滲出時局部反復灌注止血藥(凝血酶和腎上腺素生理鹽水)。

1.4 分組比較 依據失血量分組:<3 000 mL 101例,≥3 000 mL 105例;依據肝損傷級別分組:Ⅰ級～Ⅲ級104例,Ⅳ級、Ⅴ級102例;依據護理干預完善與否分組:護理干預組142例,對照組(未完全執行上述護理干預內容)64例。比較凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fbg)、凝血活酶時間(APT T)、凝血酶時間(TT)、血小板(PLT)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)等項目。搶救開始至傷后24 h內采集血樣對不同組別凝血象和肝功改變、凝血病發生率、病死率做比較。存活病例隨訪6個月以上。

1.5 統計學方法 使用SPSS11.0統計軟件包。計量資料用t檢驗;計數資料用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病人轉歸 本組發生凝血病46例(22.3%),其中22例(47.8%)死于肝臟損傷,Ⅰ級～Ⅲ級3例,Ⅳ級、Ⅴ級19例;另11例(Ⅳ級～Ⅴ級)死于合并傷或術后并發癥:顱腦損傷6例,胸部損傷1例,多臟器功能障礙綜合征(MODS)3例,腹腔間室綜合征(ACS)1例。總病死率為16.0%(33/206)。存活173例中最大失血量12 000 mL。術后并發癥:從引流管出血13例和膽道出血14例均保守治愈(后者做血管造影栓塞4例);膈下膿腫引流治愈10例;ACS去除填塞和腹部減壓術治愈4例;膽漏3 d～47 d自愈17例。存活病例隨訪 6個月至 9年,平均3.2年,生活工作正常,無肝功能障礙。

2.2 分組比較結果

2.2.1 不同失血量和不同級別肝損傷凝血系列、肝功能比較(見表1、表2)

表1 不同失血量組凝血系列比較

表2 不同級別肝損傷組凝血系列及轉氨酶比較

2.2.2 各組別凝血病發生率、肝損傷所致病死率比較 失血量<3 000 mL組與≥3 000 mL組凝血病發生率分別為6.9%(7/101)、37.1%(39/105),病死率分別為 1.0%(1/101)、20.0%(21/105)。Ⅰ級～Ⅲ級肝損傷組與Ⅳ級、Ⅴ級組凝血病發生率分別為10.6%(11/104)、34.3%(35/102),病死率分別為 2.9%(3/104)、18.6%(19/102)。護理干預組與對照組凝血病發生率分別為10.6%(15/142)、48.4%(31/64),病死率分別為3.5%(5/142)、26.6%(17/64)。上述各項比較,均P<0.05。

3 討論

本組表明,失血量≥3 000 mL和Ⅳ級、Ⅴ級肝損傷凝血病發生率、病死率明顯增加。大失血時凝血因子丟失;大量輸庫血不僅因血液貯存后凝血因子破壞,同時庫血的冰凍和酸化,使大量輸注后加重休克時本已存在的低溫和酸中毒[1,2],此二者進一步促成凝血障礙,并共同構成致死三聯征,給這類傷員帶來極高的病死率[1]。而嚴重肝損傷時,廣泛的肝組織受損導致凝血酶原和其他凝血因子合成減少。因此,如能針對上述凝血病發生相關因素,制定正確的防治方案,實施完善的護理干預,將對凝血病的發生和結局產生顯著影響。護理上應重視以下環節。

3.1 限制性液體復蘇減少術前大失血 因失血量差別大,不以液量為標準,而以動脈收縮壓為標準。有研究用≤70 mmHg的標準[3];我們認為,80 mmHg～90 mmHg既能更好地保證心腦供血,也不會加重出血[1,4]。

3.2 致死三聯征防治護理 打破凝血病、低體溫、酸中毒三者互相影響的惡性循環;針對大失血和大量輸庫血時凝血因子的消耗,補充足夠的凝血因子。24 h內采集的新鮮全血常難獲取,新鮮冰凍血漿含有除血小版以外的全部凝血因子[5,6],冷沉淀也含有多種凝血因子,只需同時補充血小版,補入量達到凝血象接近正常;并注意補鈣,每輸血400 mL應補鈣1 g,以提高凝血活性。同時及時糾正低溫和酸中毒。庫血應升溫后再輸入;李曉敏[7]也證實冷藏血升溫后輸入對糾正休克有更好的效果,并報告了2例因輸入低溫血誘發心室顫動。休克時細胞缺氧,糖代謝呈無氧酵解,產生大量乳酸而導致代謝性酸中毒;大量酸化庫血的輸入使酸中毒加重。應隨時根據血氣分析指標,輸入足夠的碳酸氫鈉溶液,糾正酸中毒。加強圍術期觀察和專科護理,減少大失血。創傷科護士需要較全面的專業知識和強烈的責任心。對任何遭受高能量創傷(交通事故、高處墜落、坍塌和撞擊等)的病人都應警惕肝臟損傷的可能,避免延誤致失血過多。術后按不同術式,護理上區別對待。肝周填塞不可過早低半臥和過度翻身,以免復發出血;如有肝周填塞過緊引起呼吸循環障礙和下腔靜脈受阻表現,要及時發現、松解填塞。本組1例因腎靜脈回流障礙出現急性腎衰竭,收縮壓高達180 mmHg,在凝血病基礎上復發大出血死亡。術后滲血可全身和局部使用止血藥。嚴重肝損傷常伴下腔靜脈損傷,下肢輸液會使下腔靜脈內壓增高、流速加快和血液稀釋,以致沖脫血凝塊,加重出血,故應經上肢輸液。

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