臂叢阻滯復合神經安定鎮痛應用于斷指再植術

彭以文

(湖南省岳陽市三人民醫院麻醉科 湖南岳陽 414000)

臂叢阻滯復合神經安定鎮痛應用于斷指再植術

彭以文

(湖南省岳陽市三人民醫院麻醉科 湖南岳陽 414000)

目的 臂叢神經阻滯復合不同藥物神經安定鎮痛在斷指再植手術中的應用。方法 40例斷指再植患者在臂叢神經阻滯復合2種不同鎮痛藥物下完成手術,觀察臂叢神經阻滯麻醉在斷指再植術中的效果觀察,以及2種不同鎮痛藥物在手術過程中的強化優良率。結果 肌間溝法臂叢神經阻滯麻醉在斷指再植手術中具有良好的效果,在手術過程中Ⅰ組強化優良率為70%,Ⅱ組優良率為95%,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 臂叢神經阻滯復合舒芬太尼用于斷指再植術強化效果良好,對呼吸影響較芬太尼復合氟哌利多組稍大,但無統計學意義(P>0.05),循環系統無大影響。

臂叢神經阻滯 神經安定鎮痛 芬太尼 舒芬太尼 強化優良率

隨著大量工業,農業機械的使用,近些年來,出現斷指及各種手外傷的患者越來越多,我科就2008年至2010年中接診的斷指再植術患者的麻醉相關處理作如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇行斷指再植術患者40例,其中男28例,女12例,ASA1～2級,年齡18～35歲,體重42～70kg,隨機分成2組。Ⅰ組為臂叢神經阻滯復合芬太尼,氟哌利多強化組;Ⅱ組為臂叢神經阻滯復合舒芬太尼強化組。排除術前合并嚴重心,肺,肝,腎疾病,對阿片類藥物過敏,既往長期使用阿片類或非阿片類鎮痛藥的患者。

1.2 麻醉方法

2組患者術前均禁食4h以上,常規肌注阿托品0.5mg,魯米那100mg。入室后常規給予鼻導管給氧2L/min,開放靜脈通路后,采用頸部肌間溝徑路行臂叢神經阻滯。患者仰臥位,頭偏向對側,用7號針頭與皮膚成70～75°角向對側腳尖方向刺入,如有明顯刺破紙樣突破感、明顯異感、或直接抵達C6橫突,有三者之一即可固定針頭,回抽無血及腦脊液,注入1%利多卡因+0.3%羅哌卡因20～30mL不等。注藥時壓迫穿刺點上部肌間溝,可促使藥液向下擴散,則尺神經阻滯可較完善[1]。麻醉起效后,Ⅰ組靜注芬太尼0.05mg+氟哌利多1.25mg,有體動時再靜注芬太尼0.05mg+氟哌利多1.25mg,以后每小時推注芬太尼0.5～1ug/kg,直至手術結束。Ⅱ組則采用體動疼痛或不適時予舒芬太尼1～2ug/kg滴球注入,45min～1h后再追加相同劑量,直至手術結束。

表1 各組強化優良率的情況(%)

2 監測

用針刺測定起效時間(給藥后患者出現發熱、麻木等感覺時間);阻滯完全時間(患者無痛可進行外科手術的時間);麻醉維持時間。并觀察是否產生氣胸,蛛網膜下腔阻滯,局麻藥中毒等不良反應;觀察并記錄使用神經安定鎮痛藥物以后強化優良率。(優秀:完全無痛或安靜入睡;良好:訴輕微疼痛,能忍受;失敗:疼痛難忍,完全不能耐受)監測并記錄入室時基礎值(T0),使用神經安定鎮靜鎮痛藥物后1min(T1),3min(T2),10min(T3)30min(T4)HR、SBP、DBP、SPO2的變化。

3 統計分析

所得數據采用SPSS統計軟件進行處理,對計量和計數資料分別采用配對設計資料t檢驗,成組設計資料t檢驗和χ2檢驗,P<0.05為有顯著差異。

4 結果

Ⅰ組和Ⅱ組患者的年齡、體重、一般情況,2組間無顯著性差異(P>0.05)。在麻醉效果方面,40例患者2～3h內麻醉效果均較滿意,優良率達到94%。尺神經阻滯起效較橈神經遲,但30min后還是能阻滯完全。3h后出現止血帶不適感達50%。40例患者中有1例出現霍納氏綜合癥,無其他麻醉并發癥。Ⅰ組強化優良率為75%,Ⅱ組強化優良率為95%,2組使用鎮靜鎮痛藥物后HR、SBP、DBP、SPO2均有一定程度下降,但2組間無顯著差異(P>0.05)。在使用藥物后3minSPO2的變化,Ⅱ組較Ⅰ組明顯,但差異無顯著性(P>0.05)(表1，表2)。

表2 各組各時間段HR、SBP、DBP、SPO2的情況(±s)

表2 各組各時間段HR、SBP、DBP、SPO2的情況(±s)

注:Ⅰ組與Ⅱ組比較使用神經安定鎮痛藥物后HR、SBP、DBP、SPO2變化無顯著差異(P>0.05)

5 討論

斷指再植手術時間長,而且緊急。筆者對于此類手術采用羅哌卡因與利多卡因的合劑行頸部肌間溝法臂叢神經阻滯,介于在臂叢神經阻滯中可能出現神經損傷,所以提示在肌間溝臂叢神經阻滯時不可為尋求異感而反復穿刺[2],在此40例患者中均未刻意尋求異感且獲得較滿意阻滯效果,且避免了此類并發癥的發生。斷指再植手術對麻醉的要求主要是鎮痛完全,肌松的要求不高。羅哌卡因具有運動與感覺阻滯分離的現象,且彌散快,故在此類手術中使用具有很大的優勢。斷指再植手術時間長,一般需要5～8h,單純臂叢阻滯麻醉不能維持長時間的鎮痛。筆者發現在此類手術中2～3h后會出現不同程度的不適感,則分別采用不同鎮靜鎮痛藥物來強化,舒芬太尼在已知阿片類制劑中鎮痛效應最強,且起效快,蘇醒時間短[3]。在此類手術中顯現出了強大的優勢,較芬太尼更加適合用于斷指再植手術中神經安定鎮痛。通過40例的臨床試驗與觀察,發現在使用舒芬太尼后的3min時的SPO2的下降幅度較大,主要表現為呼吸頻率的減慢,通過面罩給氧,抬下頜可迅速緩解。因此,麻醉過程中應密切注意患者呼吸情況;同時有研究表明舒芬太尼給藥后2.7h僅有2.5%的藥物殘存于體內,較嗎啡化的可能性很小[3],較芬太尼術后發生延遲性呼吸抑制的可能性減小,安全性亦大為提高。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2003:1057.

[2]張友宏,趙霞,歐陽紅,等.肌間溝臂叢神經阻滯致臂叢神經損傷一例[J].臨床麻醉學雜志,2009,25:99.

[3]Scholz J,Steinfath M,Schu lz M.Clinical pharmacokinetics of alfentanil,fentanil and sulfentanil.An update[J].Clin pharmacokinet, 1996,31:275～292.

R857

A

1674-0742(2011)11(b)-0025-02

2011-08-28