可樂定對行經蝶垂體瘤切除術患者術中血流動力學的影響

(四川省成都市第一人民醫院麻醉科，四川 成都 610041)

經蝶垂體瘤切除術創傷小、恢復快，但在暴露和解剖蝶鞍區時可引起交感神經興奮、兒茶酚胺釋放致血壓升高、心動過速，增加心肌耗氧，誘發和加重心肌缺血，增加術中出血，影響手術視野，增加手術者的操作難度和圍手術期危險性。可樂定是突觸前α2腎上腺素興奮劑并且通過抑制外周神經末梢去甲腎上腺素的釋放表現出對中樞交感活性的抑制[1]。筆者觀察了可樂定對經蝶垂體瘤切除術患者術中血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取50例擬擇期行經蝶垂體瘤切除術患者，其中男28例，女22例，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，CT或者MRI檢查示腫瘤直徑1.0～2.0 cm。隨機均分為可樂定組(K組)和空白組(P 組)，K 組 25例中男 13例，女 12例;年齡(37.8±14.2)歲;體重(59.7±17.0)kg;P 組 25 例中男 15 例，女 10 例;年齡 (37.8±14.2)歲;體重(60.3 ±13.0)kg。兩組中首發癥狀為頭痛 18 例，閉經或月經失調9例，視力視野減退10例，術前泌乳素水平升高8例，生長激素升高5例。排除有高血壓、心肺疾病、出凝血障礙疾病、肝腎功能明顯異常以及可樂定過敏者。兩組患者一般資料無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前均禁食6～8 h，禁水4 h。入室后，常規監測無創血壓、血氧飽和度，檢查心電圖。兩組術中使用相同濃度的腎上腺素紗條收縮鼻黏膜血管。麻醉誘導前90 min，K組口服可樂定3 μg/kg。兩組均于誘導前在局部麻醉下行左側橈動脈穿刺置管，監測平均動脈壓。麻醉誘導使用咪達唑侖0.05 mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射。氣管插管成功后連接麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率為10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓30～35 mm Hg。兩組術中持續吸入1.5% ～2.0%濃度的異氟醚，氧流量為2 L/min。兩組患者在鑿蝶骨前2 min使用異丙酚 0.5 mg/kg、芬太尼2 μg/kg。所有患者均輸入乳酸林格氏液。術中若收縮壓大于150 mm Hg和(或)舒張壓大于90 mm Hg，則靜脈注射鹽酸烏拉地爾12.5 mg/次，可重復多次注射。

1.3 觀察指標

分別記錄誘導前(T1)、氣管插管前(T2)、插管后5 min(T3)、鑿蝶骨時(T4)、拔管前(T5)、拔管后5 min(T6)時收縮壓、舒張壓、心率，并計算各時點的心率和收縮壓乘積(RPP)。

1.4 統計學處理

采用SPSS11.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組設計的 t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術中情況比較見表1，血流動力學變化見表2。

表1 兩組患者術中情況比較(±s)

表1 兩組患者術中情況比較(±s)

注:與 K 組比較，#P ＜0.05。

P組(n=25)K組(n=25)78.3 ±29.6 82.3 ±37.9 105.3 ±37.0 111.2 ±28.5 1 427±257 1 528±319 34.5 ± 4.8#12.7 ±3.8

表2 兩組患者各時點血流動力學變化(±s)

表2 兩組患者各時點血流動力學變化(±s)

注:與同組 T1時點比較，＊P ＜0.05;與 P組比較，△P ＜0.05。

T1 T2 T3 T4 T5 T6 85±15 64±3＊76±7＊108±5＊93±5＊82±6 76±7△57±4△75±4 79±7△78±4△77±3 132±16 112±15＊128±10 143±13＊141±7＊138±5 130±14 108±13＊129±15 127±9△125±1＊△128±16 82±14 74±10＊81±9 89±15＊88±13＊82±15 81±16 63±12＊△82±11 78±12△79±13 78±9△10 973±765 8 426±63＊8 746±1 112 14 662±1 523＊13 279±953＊9 721±751 9 837±572 7 924±803 8 359±821 97 54±1 053△9 976±762△9 125±1 074

3 討論

目前應用于垂體腺瘤的手術主要有經蝶、經顱兩種手術入路方式[2]。經蝶入路具有操作簡便、手術精準、微創、顯微鏡下視野清晰、手術時間短、出血少、并發癥少等特點，已成為目前治療垂體瘤最常見的手術方式[3]。但手術涉及到刺激具有分泌多種調節機體基本功能激素的垂體，加之垂體本身病變帶來的干擾，使血漿中促腎上腺皮質激素和參與痛覺機制的β－內啡肽濃度升高[4](促腎上腺皮質激素和β－內啡肽已被許多學者作為急性應激指標來鑒定應激程度大小和麻醉深淺)，特別是在手術鑿開蝶骨[5]、氣管插管、拔管時，由于咽喉部、氣管及蝶骨骨膜內分布有較多的末梢神經感受器，當受到強烈刺激時，可使交感神經興奮，兒茶酚胺釋放致血壓升高，心動過速，增加心肌氧耗，誘發和加重心肌缺血[6]。資料中空白組在氣管插管前后以及鑿蝶骨時、氣管拔管時，患者的心率、收縮壓和RPP均較誘導前產生了明顯變化。此種變化可能是由于氣管插管、手術刺激以及手術中使用腎上腺素紗條共同作用的結果。因此，選擇合適藥物來控制手術的強烈刺激，及術中腎上腺素紗條的使用導致血流動力學的劇烈波動，對于經蝶入路垂體瘤切除術的麻醉很有必要。

可樂定作為α2受體激動劑，通過抑制外周神經末梢釋放去甲腎上腺素而表現出中樞交感抑制作用。口服可樂定完全被吸收入循環，作用時間維持約9～12 h[1]。提前給予可樂定的優點是抗焦慮、輕度鎮靜、增強鎮痛藥作用和減少麻醉藥的使用[7]。本試驗觀察到，可樂定組心率在各個時間點都比空白組低，同時在氣管插管、拔管以及鑿蝶骨時，血壓、心率和RPP均保持在較穩定的狀態，而空白組波動較大，且烏拉地爾的使用量明顯多于可樂定組，這與Joris等[8－9]的報道一致，說明可樂定較好地維持了血流動力學穩定。

經蝶垂體瘤切除術患者在麻醉前90 min服用3 μg/kg的可樂定能有效降低氣管插管、鑿蝶骨以及氣管拔管時的應激反應，對于提高圍手術期的安全性非常有效。

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