體外循環(huán)對(duì)血小板的影響及其與術(shù)后急性肺損傷的關(guān)系＊

(溫洲醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)已普遍應(yīng)用于心臟外科手術(shù)。既往認(rèn)為，在外科手術(shù)過程中，血小板數(shù)量減少及血小板功能受損是導(dǎo)致體外循環(huán)術(shù)后出血的主要原因。許多研究表明，體外循環(huán)是一非生理過程，會(huì)帶來血小板數(shù)量減少及血小板功能受損，同時(shí)也會(huì)引起不同程度的肺損傷。體外循環(huán)對(duì)血小板的影響和急性肺損傷的相互關(guān)系如何，目前仍存在爭(zhēng)議。本研究通過對(duì)20例患者行體外循環(huán)前后不同時(shí)間的血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血栓烷B2(TXB2)值的測(cè)定以及觀察肺功能改變，探討體外循環(huán)對(duì)血小板的影響及其與術(shù)后急性肺損傷的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年12月至2010年6月?lián)衿谠隗w外循環(huán)下行心臟手術(shù)的住院患者20例。其中男11例，女9例;平均年齡39.6歲;體外循環(huán)持續(xù)時(shí)間平均109.36 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均71.54 min。所有患者行心臟手術(shù)前血常規(guī)及凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原含量等均在正常范圍內(nèi);排除感染病灶，無(wú)血小板疾患;術(shù)前48 h停用毛地黃類藥和利尿藥，兩周內(nèi)未服用影響血小板的藥物。

1.2 體外循環(huán)和用藥情況

所有患者均用氣管內(nèi)插管，體外循環(huán)使用德國(guó)StockertⅢ型體外循環(huán)機(jī)、愛德華膜式氧合器;控制鼻咽溫度31～32℃，體外循環(huán)時(shí)間控制在109.36 min;全身肝素化劑量體內(nèi)3 mg/kg，預(yù)充液肝素量 20 mg/L，灌注流量 1.8～2.8 L/m2。體外循環(huán)結(jié)束時(shí)常規(guī)使用硫酸魚精蛋白中和肝素。分別于體外循環(huán)術(shù)后用烏司他丁注射液20萬(wàn)U加入100 mL生理鹽水靜脈滴注，以及參麥注射液30 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次，連用14 d。

1.3 樣本采集

分別于肝素化前、肝素化后10 min、轉(zhuǎn)流30 min、體外循環(huán)停機(jī)時(shí)、術(shù)后24 h等時(shí)間點(diǎn)抽取動(dòng)脈血液，采用日產(chǎn)SF3000型分析儀測(cè)定血小板計(jì)數(shù);按相應(yīng)藥盒要求，以放射免疫法測(cè)定血栓烷B2。術(shù)后即刻、2 h和6 h時(shí)抽取動(dòng)脈血液行動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎蝿?dòng)態(tài)順應(yīng)性和氧合指數(shù)測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

各時(shí)相點(diǎn)體外循環(huán)中血小板計(jì)數(shù)、血栓烷B2的變化情況見表1。可見，血小板計(jì)數(shù)從肝素化后開始下降，體外循環(huán)停機(jī)時(shí)為最低值，術(shù)后24 h上升;血栓烷B2從肝素化后開始逐漸升高，體外循環(huán)停機(jī)時(shí)為最高值，術(shù)后24 h回落但仍高于術(shù)前。患者術(shù)后不同時(shí)間肺功能改變情況見表2。

表1 各時(shí)相點(diǎn)血小板計(jì)數(shù)、血栓烷B2檢測(cè)結(jié)果(± s，n=20)

表1 各時(shí)相點(diǎn)血小板計(jì)數(shù)、血栓烷B2檢測(cè)結(jié)果(± s，n=20)

注:與肝素化前比較，△P ＜0.05，▲P ＜0.01。

肝素化前肝素化后10 min轉(zhuǎn)流30 min停機(jī)時(shí)術(shù)后24 h 183.5 ± 26.3 152.6 ± 14.8△112.8 ± 21.4▲106.7 ± 17.8▲113.5 ± 17.3▲342.6 ±146.7 412.5 ±155.3△503.9 ±175.6▲853.9 ±278.1▲659.3 ±225.5▲

表2 患者術(shù)后不同時(shí)間肺功能改變情況( ± s，n=20)

表2 患者術(shù)后不同時(shí)間肺功能改變情況( ± s，n=20)

注:與術(shù)后即刻相比，□P ＜0.05，■P ＜0.01。

即刻2 h 6 h 22.51±7.56 24.27±8.72□26.65±8.12■176.35±60.23 151.46±51.28□112.32±46.67■28.45±4.02 27.15±5.24 28.57±2.86 399.28±121.43 375.25±125.34□351.68±134.56□2.88±1.33 2.48±1.21□2.02±1.56■

3 討論

隨著心胸外科的發(fā)展，體外循環(huán)已普遍應(yīng)用于心臟外科。在體外循環(huán)期間由于血小板的損害而導(dǎo)致術(shù)后非外科性出血、急性肺損傷等并發(fā)癥已日漸受到重視[1]。

研究表明[2]，體外循環(huán)可造成血小板獲得性功能障礙，表現(xiàn)為血小板數(shù)量下降和血小板功能低下。本研究結(jié)果顯示，肝素化后血小板計(jì)數(shù)開始下降，轉(zhuǎn)流后下降到最低值，轉(zhuǎn)流后24 h時(shí)逐漸上升到正常值，說明體外循環(huán)有促進(jìn)血小板損害的作用。體外循環(huán)中有多種因素可以導(dǎo)致血小板損害[3]:由于體外循環(huán)管道表面的生物相容性，血小板與管道表面接觸，使血小板被激活形成微栓，血小板數(shù)量降低;血?dú)庵苯咏佑|，血小板接觸空氣產(chǎn)生氣泡和渦流，使血小板的有形成分被破壞;血流切應(yīng)力使血小板破壞加重;肝素、魚精蛋白的作用;低溫作用滾軸泵的機(jī)械擠壓作用。由于以上因素的綜合作用，導(dǎo)致了血小板數(shù)量減少和功能障礙。

血小板的損傷被激活后，產(chǎn)生花生四烯酸代謝，產(chǎn)生的血栓素A2，是最強(qiáng)的血小板聚集劑，但在血中不穩(wěn)定，很快代謝為血栓烷B2。本研究結(jié)果顯示，血栓烷B2值隨著體外循環(huán)的進(jìn)行不斷升高，停機(jī)時(shí)達(dá)到最大值，24 h呈回落趨勢(shì)但仍高于術(shù)前。說明血小板受到損傷并被激活，血小板膜破裂，釋放出活性物質(zhì)。而且，隨著體外循環(huán)的進(jìn)行，血小板的破壞增多，更多的血栓烷B2釋放入血，可引起動(dòng)脈收縮，從而導(dǎo)致微循環(huán)缺血，造成急性肺損傷。

烏司他丁是能抑制多種酶活性的糖蛋白水解酶抑制劑，具有改善微循環(huán)、抑制炎癥介質(zhì)過度釋放和組織灌注等作用[4]。參麥注射液有益氣固脫、養(yǎng)陰生津的功效，而肺損傷時(shí)陰津不足。烏司他丁和參麥注射液聯(lián)合應(yīng)用，具有改善微循環(huán)、促進(jìn)損傷組織恢復(fù)、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫、增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力、降低肺動(dòng)脈和肺血管阻力的能力[5－6]。有研究還表明，烏司他丁能使患者血漿白細(xì)胞介素6(IL－6)、白細(xì)胞介素8(IL－8)升高的幅度明顯降低，說明其能抑制炎癥細(xì)胞因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)，有利于防止肝臟缺血－再灌注損傷[7]。

本研究顯示，體外循環(huán)術(shù)后肺功能改變表現(xiàn)為肺順應(yīng)性降低、氧合指數(shù)降低，表明體外循環(huán)術(shù)后氧合功能可能因肺局部微循環(huán)障礙和順應(yīng)性改變等而受到不同程度的影響。本研究顯示，體外循環(huán)術(shù)后通氣功能一般無(wú)明顯障礙。血小板在肺內(nèi)聚集，引起肺微循環(huán)障礙，加之白細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)等，是引起急性肺損傷的病理基礎(chǔ)。體外循環(huán)時(shí)血小板被激活，血小板數(shù)迅速下降，并逐漸在肺內(nèi)聚集，血小板聚集可釋放血栓素等介質(zhì)而造成肺損傷[8]。體外循環(huán)時(shí)沉積在肺毛細(xì)血管中的血小板可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并通過分泌細(xì)胞毒素引起肺組織水腫。血栓烷B2是在分子水平反映血小板激活程度的敏感指標(biāo)，其變化趨勢(shì)與肺功能改變的觀察指標(biāo)有相關(guān)性。但在體外循環(huán)中血小板對(duì)肺損傷的病理生理機(jī)制較復(fù)雜，能否以血栓烷B2測(cè)定值來預(yù)測(cè)可能導(dǎo)致急性肺損傷的嚴(yán)重程度，或使用血小板保護(hù)劑來減輕肺損傷的程度，尚有待進(jìn)一步研究。

[1]梁慶旋.體外循環(huán)對(duì)血小板的影響因素及血小板保護(hù)措施研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10(1):113－116.

[2]蘆慧霞，楊天琴，王玉華，等.體外循環(huán)圍手術(shù)期凝血功能及血小板數(shù)量變化的臨床觀察[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，26(5):360－362.

[3]Gupta SD，Pal S，Goswami A.A Comparative Study to Determine the Effect of Intravenous Magnesium on Postoperative Bleeding after on Pump CABG in Patients Receiving Pre－Operative[J].AspirinIndian J Anaesth，2009，53(2):197－203.

[4]秦開秀，簡(jiǎn)華剛.烏司他丁對(duì)急性肺損傷的保護(hù)作用[J].中國(guó)藥業(yè)，2006，15(2):21－22.

[5]陸志熊，洪 遠(yuǎn)，姚 瑜，等.烏司他丁治療創(chuàng)傷后多器官功能障礙綜合征療效評(píng)價(jià)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(9):628－629.

[6]黃增峰，黃學(xué)仄，梅慧奇，等.聯(lián)合參麥注射液和復(fù)方丹參注射液治療休克的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9(2):89－91.

[7]李祖能，黃定蒙.圍手術(shù)期應(yīng)用烏司他丁對(duì)肝葉切除術(shù)患者血漿TXA2/PGI2平衡和炎癥細(xì)胞因子的影響[J].中國(guó)藥業(yè)，2010，19(11):9－10.

[8]Zhang R，Wang Z，Wang H，et al.Effective pulmonary artery perfusion mode during cardiopulmonary bypass[J].Heart Surg Forum，2011，114(1):E18－21.