2000—2009年我院抗感染藥物利用動態分析

(山東大學附屬省立醫院藥劑科，山東 濟南 250021)

山東省立醫院為省級綜合性三級甲等醫療集團，其用藥結構、使用品種及臨床應用在全省具有一定的代表性。抗感染藥物在臨床藥品應用中一直占有重要地位。為促進抗感染藥物合理使用和科學監管，為醫院合理用藥管理提供理論依據，筆者調查分析了本院2000年至2009年抗感染藥物利用情況，并對應用現狀及發展走向進行了10年動態監測評估，剖析了臨床用藥存在的問題，現報道如下。

1 資料與方法

以我院藥品倉庫“藥品計算機管理系統”2000年至2009年各年度1月1日至12月31日抗感染藥物的有效發放記錄作為原始資料，對各年度出庫藥品名稱、劑量、規格、出庫數量、消耗金額等進行詳細統計并匯總分析。限定日劑量(Defined daily dose，DDD值)主要依據醫院臨床實際常規成人每日用藥劑量，并參考世界衛生組織(WHO)的《ATC分類索引(1992年)》及2005年版《臨床用藥須知(二部)》、第16版《新編藥物學》以及藥品說明書中的規定劑量。用藥頻度(DDDs)以DDD值為標準計算[1]。即某藥年度消耗總量/該藥的DDD值，亦為用藥治療人數/次數(亦可理解為治療天數)。同一品種不同規格、不同廠家均折算成g求和成為該藥的總消耗量;同種化學成分劑型、不同的口服藥物亦合并計算總單劑消耗量;同一品種不同給藥途徑則分別計算。排序比為金額位序除以DDDs位序。

2 結果

2.1 消耗結構

2000年至2009年期間，我院使用的抗感染藥物共計分9大類，其中其他抗生素包括林可胺類、磷霉素類、糖肽類、酰胺醇類及四環素類，其他抗菌藥物包括硝咪唑類、磺胺類、植物抗菌藥、抗結核病藥、消殺制劑及其他專科用藥。統計分析結果見圖1、圖2和表1。

圖1 各年度抗感染藥物占西藥銷售總金額比例分布

圖2 各類抗感染藥物10年用藥動態趨勢

表1 各年度抗感染藥物占藥品總金額的比例(%)

可見，雖然西藥銷售總金額10年中逐年遞增，但抗感染藥物所占比例逐年下降。分析原因可能是藥物品種逐年增多，臨床應用日益廣泛;隨著醫院的發展及業務診療量不斷上升，醫院總用藥量逐步增長;受國家藥物政策的影響，各個層面藥品監管力度的加強，以及藥品招標及價格的調控，特別是抗菌藥物降價幅度相對較大，使其所占比例逐年下降。10年中品種結構百分比沒有明顯變化，但2001年氨基苷類、喹諾酮類，2003年大環內酯類和抗真菌藥及2005年頭孢菌素類分別出現品種峰值;2004年有明顯變化的是其他抗菌藥物，主要體現在硝咪唑類和抗感染植物藥以及其他抗感染輔助用藥的新品種、新劑型的應用。另外，外用抗菌藥物特別是新型皮膚用藥和滴眼劑近些年不斷問世，臨床需求亦有所增加。頭孢菌素類10年中臨床應用領先且穩中趨升，其他主要類別品種變化不明顯。2003年大環內酯類銷售拉升達高峰后趨降至平穩，喹諾酮類亦略有下降走勢。總體上，抗感染藥物占總藥品銷售比例目前已降至較合理水平。

2.2 銷售金額前20位的抗感染藥物DDDs排序

由表2可見，各年度銷售金額前20位的抗菌藥物品種中，頭孢菌素類所占比例最高，并且10年中有6年DDDs位居第一。連年銷售領先的是阿奇霉素、頭孢哌酮舒巴坦及頭孢米諾等，前些年臨床應用較多的藥物，如頭孢曲松、頭孢噻肟、氨芐西林舒巴坦及阿奇霉素等，近年呈下降趨勢，其治療地位逐漸被頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、美洛西林舒巴坦及頭孢米諾等藥物取代;左氧氟沙星注射劑的應用在10年中呈峰狀，2008年和2009年趨于下降。銷售金額排序前20位的藥物DDDs居前20位的比例趨勢在2003年出現折點，2004年至2009年DDDs排前20位的藥品占銷售金額前20位的藥品比例均較少且趨平穩。

表2 抗菌藥物銷售金額前20位的藥品及其DDDs排序(藥名/DDDs序號)

2.3 銷售金額及排序比

排序比反映用藥金額與使用頻度的同步性，接近1的藥品同步性好，一般表明價格適中，費用合理，臨床使用較規范。從表2序號數據分析可見，銷售前20位的藥品DDDs排序前20位的有116個，占58%。排序比等于1或接近1的藥物較少，代表藥物如2002年依諾沙星、2005年至2007年頭孢曲松、2008年阿奇霉素、2009年左氧氟沙星針等，表明這些藥物的金額與用藥人/次同步;排序比小于1的藥品比例較高，占79%，表明多數藥物用藥人/次偏少，價格較高，日均藥費偏高。排序比大于1的藥品是用藥頻次高、多數價格低或日均費用低、患者易于接受或診療必須的，如口服阿莫西林、羅紅霉素及拉米夫定等，一般門診應用較多，這類藥物所占比例相對較低。DDDs排序前20位的藥品在我院使用頻次高，臨床應用廣泛，均療效肯定且價位適中，并經長期臨床應用受到醫患認可。該類藥品多為一線抗感染藥物，主要應用于門診就診患者。如青霉素、羅紅霉素、阿莫西林(口服)、琥乙紅霉素、阿奇霉素(口服)、左氧氟沙星(口服)、黃連素等。

3 討論

從統計結果可以看出，全院購藥總金額逐年上升，而抗感染藥物應用相對下降。這一方面體現在國家藥物政策的宏觀調控特別是對藥品價格的控制，以及對藥品質量和使用監管力度的加強，使臨床整體用藥逐步規范。我國《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)、“抗菌藥物臨床應用監測網”以及“細菌耐藥監測網”的建立，對于加強抗菌藥物監管、促進合理用藥、提高我國抗菌藥物臨床應用水平具有重要指導和促進作用。另外，醫院用藥品種結構不斷調整擴展，新品種的不斷引進，為臨床抗感染治療提供了多種有效選擇;而大眾對醫療保健方面的投入不斷增加，使感染性疾病相對其他疾病構成比例有所降低。總體上看，我院在抗菌藥物管理和總量控制上取得一定成效，但與上海等其他地區抗感染藥物應用情況相比較還有差距。

各類抗感染藥物10年用藥動態曲線提示了抗感染藥物應用的3個發展趨勢:占應用主導和首要地位是頭孢菌素類;青霉素類、喹諾酮類及大環內酯類為第2個發展走向，其中青霉素類穩中稍升，喹諾酮類穩中稍降，但大環內酯類的消耗曾受市場和價格因素影響較大，現已趨平穩;以氨基苷類、抗真菌藥及抗病毒藥為主線的一個較低市場份額，須根據臨床指征按需使用，氨基苷類藥物如奈替米星、依替米星已擺脫市場因素，其應用已根據臨床抗感染聯合用藥的實際需要逐漸走向規范和穩定。隨著臨床診療水平的發展及特殊致病菌的變異和耐藥，預計抗真菌藥和抗病毒藥在結構上會有增加。

銷售金額排序前3位藥品結構分析表明，阿奇霉素、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射劑、克林霉素注射劑、頭孢米諾、美洛西林舒巴坦位居領先，提示其抗感染療效肯定，頗受臨床醫生認可，臨床用量大。DDDs排序結果顯示，銷售金額前20位的抗感染藥物在DDDs排序前幾位的一般是抗菌作用及臨床療效肯定、價格合理的品種，這些藥物用藥人/次居醫院用藥前列。有些藥物用藥金額高而DDDs居后，說明該藥單價較高，且序號比都遠小于1，提示臨床過多應用會加重患者負擔。以下幾點值得注意:

1)阿奇霉素首選用于非典型微生物所致呼吸道感染療效肯定，但應避免大量長期用藥，避免因長期使用而產生的體內蓄積導致肝中毒等不良反應發生。我院臨床用藥調查表明，2001年至2003年存在將該藥作為術前預防用藥這種不合理應用現象，使其使用量大幅攀升，近幾年才得以好轉;DDDs分析可見，其序號比2007年為0.82、2008年為1，用藥金額與DDDs表現出很好的同步性。由于受市場因素的影響，2009年用藥格局有新的變化，阿奇霉素注射劑使用金額和用藥人/次明顯減少。

2)頭孢哌酮舒巴坦為廣譜強效抗菌藥物，對非發酵革蘭陰性桿菌有良好的抗菌活性，可作為中重度感染首選。2003年后該藥在我院手術科室廣泛應用，使其份額居先，到2009年末我院監測其對非發酵革蘭陰性桿菌耐藥率為19%～24%，遠高于2003年前，提示臨床應適度合理應用。由于近年β－內酰胺類抗生素的細菌耐藥率不斷增加，特殊耐藥菌已成為臨床感染治療難點，使得含酶抑制劑的復合第3代頭孢菌素和復合青霉素類藥物的臨床應用量呈增加趨勢。根據《指導原則》中抗菌藥物分級管理規定，這類藥物多屬于“限制使用”，提示要注意此類藥物的合理應用，嚴格控制用藥指征，減緩其耐藥性的發生[2]。

3)以左氧氟沙星注射劑為代表的新喹喏酮類藥物，在治療社區獲得性肺炎最有效藥物中具有優勢，且無明顯交叉耐藥現象，與β－內酰胺類相比，其優勢為不用做皮膚過敏試驗，并具有較好的藥代動力學特性，使其在成人患者中應用較頻繁。2003年至2007年，左氧氟沙星注射劑的消耗金額占抗感染藥物較大份額，但由于藥品降價因素使其近2年總金額下降，但用藥數量近8年均穩居抗感染藥物前10位，列注射用抗感染藥物之首，臨床需求大，且范圍廣。但因安全性及耐藥性等問題，衛生部辦公廳發布“關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知”，要求嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用。

4)頭孢米諾為頭霉素衍生物，作用與第3代頭孢菌素相近，因其具有較好的抗厭氧菌作用和較強抗β－內酰胺酶的特點，近幾年臨床用量迅速增加。雖然其價位較高，仍后來居上，對其進行用藥監測發現不乏手術預防用藥。加強圍手術期抗菌藥物預防性應用管理，限制第3代頭孢菌素的預防用藥，對于遏制耐藥菌增長有重要意義。因此應根據“限制使用”的原則應用頭孢米諾。

5)其他方面，如抗病毒藥拉米夫定和阿德福韋，主要用于慢性乙型病毒性肝炎治療，多數為門診用藥。其DDDs排序列前的比率高于其他抗感染藥物，且DDDs序位10年中略有上升，表明這類治療乙型病毒性肝炎的專科用藥人/次偏高，日均費用低，提示乙型病毒性肝炎患者應用此類藥物時間長，有些是常年必用。隨著我國醫療水平提高，患者生活水平和保健意識的增強，使用藥人群也在遞增，因此須注意該類藥物的不良反應監測。另外，克林霉素、奧硝唑注射劑等藥物應用量偏高、使用范圍偏廣，應注意掌握正確的用藥指征。如針對β－內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染;對于抗口腔、闌尾和婦科手術中的厭氧菌，可聯合此類給藥，但奧硝唑一般不作為首選。同時根據抗菌藥物分級管理制度，對于“特殊使用”的抗菌藥物，如伏立康唑、替考拉寧等應從嚴掌握。

[1]鄒 豪，邵元福，朱才娟，等.醫院藥品DDD數排序分析原理及以應用[J]. 中國藥房，1996，7(5):215.

[2]何禮賢.非發酵革蘭氏陰性桿菌醫院感染、耐藥趨勢與抗菌治療[J].中國抗生素雜志，2004，29(2):65.