咪唑安定聯合丙泊酚在婦科手術鎮靜中的應用及護理

(浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院導管室，浙江 寧波 315041)

婦科手術常采用腰硬聯合麻醉，但患者在椎管內麻醉下手術時，常伴有一定程度的焦慮、恐懼及不適，需輔以適度的鎮靜[1]。筆者對經腹子宮切除手術患者90例通過腰硬聯合麻醉使用咪唑安定、丙泊酚鎮靜，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月至2009年5月在腰硬聯合麻醉下行擇期經腹子宮切除手術的患者90例，年齡35～54歲，身高154～166 cm，體重45～68 kg，手術時間61～97 min。患者術前無明顯心、肺、肝、腎及神經系統疾患，無長期服用鎮靜、鎮痛藥病史，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ－Ⅱ級。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均不用藥。入室后開放上肢靜脈通道，輸注乳酸林格液維持體液平衡。連續監測心率、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。選擇腰硬聯合麻醉，常規在患者左側臥位下行L2－3椎間隙穿刺，到達硬膜外腔后通過針內針法進入蛛網膜下腔，將針尖斜面朝向患者頭側，以0.1 mL/s的速度注入0.75%羅哌卡因2.0 mL，然后經硬膜外穿刺，針頭向置入硬膜外導管3 cm，患者取平臥位，控制麻醉平面在T7±1水平。術中全程面罩吸氧(4 L/min)。手術開始前10 min用輔助鎮靜藥，首量予咪唑安定0.02 mg/kg，再予丙泊酚0.5 mg/kg，以每分鐘40 μg/kg左右的速度輸注。每5 min執行1次鎮靜深度評分，評分標準用警覺/鎮靜(OAA/S)評分[2](表1)。鎮靜深度目標是OAA/S標準3分，術中通過適當調整用量以達到這個目標，如果出現血氧飽和度低于95%，則面罩加壓給氧。

表1 OAA/S評分標準

1.3 護理措施

術前心理護理:術前訪視患者，給予心理疏導，認真解答患者的提問，介紹麻醉和手術有關知識，解除其思想顧慮，使其獲得安全感和相對穩定的心態，以最佳狀態配合手術麻醉的實施。

術中護理:通常選擇上肢血管建立有效靜脈通道，預防性快速補液防止血壓下降，麻醉前連接好心率、血壓、血氧飽和度等各項監測。協助麻醉師固定好患者穿刺體位，通常讓患者采取側臥位，兩手抱膝，穿刺成功后妥善固定導管，協助患者仰臥于手術床上。注意調節室內溫度、濕度，防止患者受涼。密切觀察心率、血壓、血氧飽和度及語言、表情、眼睛，發現異常協助麻醉師及時處理。

術后護理:手術結束后協助麻醉師拔出導管，穿刺部位用無菌紗布及膠布妥善固定，患者清醒后送病房并詳細交班，向患者家屬交代術后注意事項，并做好術后回訪工作。

1.4 觀察指標

觀察患者OAA/S達3分所需時間(起效時間)、停藥后恢復到OAA/S為5分所需時間(恢復時間);當鎮靜評分達3分時讓患者看一張圖片，術畢及術后1 d詢問圖片內容以觀察遺忘情況;觀察術中低血壓(收縮壓低于基礎值的70%或低于90 mm Hg)、低心率(心率低于60次/min)的發生例數，術后24 h的惡心嘔吐情況，術中呼吸抑制出現血氧飽和度低于95%的例數。

2 結果

90 例患者的起效時間為(5.3 ±2.5)min，恢復時間為(4.7 ±2.2)min;術中配合良好，76例患者產生完全遺忘，10例不完全遺忘，4例發生煩躁，經追加藥物后安靜;麻醉過程中心率、血壓、心電圖變化不大，血氧飽和度有一定程度下降，通過頭側位或托起下頜面罩吸氧，血氧飽和度回升;術后24 h出現4例不同程度的惡心嘔吐;用藥期間平均動脈壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度變化見表2。

表2 用藥期間患者生命體征監測值的變化情況(±s)

表2 用藥期間患者生命體征監測值的變化情況(±s)

時間用藥前用藥后平均動脈壓(kPa)14.52 ± 3.66 13.72 ± 3.34心率(次/min)94.42 ± 14.33 93.44 ± 13.76呼吸(次/min)18±4 15±3血氧飽和度(%)98.5 ±0.8 94.7 ±3.1

3 討論

現代意義上的麻醉不僅僅是滿足手術的需要，還要考慮患者的生理需要和心理需要。為了讓患者在手術過程中更加舒適，有必要給予持續有意識的鎮靜，即鎮靜的同時保持自主呼吸和呼吸道通暢，對外界適當的刺激和語言命令有相應的自主反應，既能充分鎮靜又能快速蘇醒。OAA/S鎮靜評分達3分時可以滿足上述條件，為安全有效的鎮靜深度[3]。

綜上所述，咪唑安定與丙泊酚聯合應用是椎管內麻醉術中持續鎮靜的良好選擇，可以更好地發揮鎮靜催眠遺忘的效果，并且由于合用后兩藥用量均減少，副作用發生率明顯降低。如果沒有雙頻譜指數(BIS)的監測，為防止鎮靜過度出現呼吸抑制，患者應常規面罩吸氧;同時應警惕丙泊酚的循環抑制作用，在腰硬聯合阻滯前保持一定的容量負荷是必須的。

[1]曹 暉，薛張綱，蔣 豪.異丙酚病人自控鎮靜與靶控鎮靜的對比研究[J]. 中華麻醉學雜志，2002，22(9):538－541.

[2]Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al.Validity and reliability of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale:study with intravenous midazolam[J].J Clin Psychopharmacol，1990，10(4):244－251.

[3]張 蘭，何沛霖，尹 燕，等.麻醉鎮靜術中咪唑安定劑量范圍的初步探討[J].華西醫學，2002，17(4):474－475.

[4]McAdam LC，MacDonald JF，Orser BA.Isobolographic analysis of the interactions between midazolam and propofol at GABA(A)receptors in embryonic mouse neurons[J].Anesthesiology，1998，89(6):1 444－1 451.