帕羅西汀聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對糖尿病抑郁癥患者下丘腦－垂體－腎上腺軸功能的影響

(浙江省遂昌縣人民醫(yī)院內(nèi)科，浙江 麗水 323300)

糖尿病為慢性終身性疾病，如血糖長期控制不良，可引起眼、腎臟、心血管等多器官損害。糖尿病又是一種心身疾病，抑郁是該類患者常見的心理問題，其患病率在糖尿病患者中為30%[1]。抑郁又可引起血糖控制不良，從而影響預(yù)后。糖尿病和抑郁存在某些共同的生理學(xué)異常，下丘腦－垂體－腎上腺(HPA)軸功能紊亂即為其中之一[2－3]。筆者對糖尿病抑郁癥患者在常規(guī)降糖藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合護(hù)理干預(yù)及帕羅西汀治療，并觀察其對HPA軸功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2009年12月我院糖尿病患者80例。入組標(biāo)準(zhǔn):診斷均符合1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，均為2型糖尿病;無腦器質(zhì)性疾病，無精神疾病及嚴(yán)重心、肝、腎疾病史;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分不低于21分。將80例患者隨機(jī)均分為兩組。治療組40例中男23例，女17例;年齡34～76歲，平均(58.4±8.1)歲。對照組 40例中男 22例，女 18例;年齡 32～75歲，平均(57.3±7.8)歲。兩組患者性別、年齡比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

治療組在使用降糖藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合帕羅西汀(20 mg，每日1次)和護(hù)理干預(yù)治療，對照組僅用降糖藥治療，療程均為8周。

護(hù)理干預(yù)措施包括3個方面。1)認(rèn)知干預(yù):向患者及家屬宣教糖尿病基礎(chǔ)知識，糖尿病的飲食、運動療法，用藥的種類、作用、副作用，低血糖的癥狀等，提高患者和家屬對糖尿病的認(rèn)知程度;2)心理干預(yù):了解患者情緒障礙產(chǎn)生的原因，講解負(fù)面情緒對糖尿病的危害，采用傾聽、疏導(dǎo)、啟發(fā)、勸解等方法，為患者提供心理同情及支持，充分與患者家屬溝通，給患者以精神上的支持;3)行為干預(yù):改變患者不良的生活方式，規(guī)律生活，控制飲食，講解堅持服藥、定期監(jiān)測的意義。

1.3 觀察指標(biāo)

血糖和糖化血紅蛋白(HbA1C)測定:觀察治療前后的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2h PG)和HbA1C。靜脈血糖采用己糖激酶法測定，HbA1C采用高壓液相法測定。

抑郁癥狀觀察:分別在治療前后采用HAMD評定抑郁癥狀，并以HAMD減分率計算，減分率不低于75%為近愈，不低于50%但低于75%為顯進(jìn)，不低于25%但低于50%為進(jìn)步，低于25%為無效。以前3者合計為總有效。

HPA軸功能檢測:分別在治療前后采用放射免疫法測定患者血漿皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用 t檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前后各項觀察指標(biāo)的變化情況見表1至表3。

表1 兩組患者治療前后血糖和HbA1C的變化(±s)

表1 兩組患者治療前后血糖和HbA1C的變化(±s)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05，▲P ＜0.01;與對照組治療后比較，□ P ＜0.05(表 3同)。

組別FBG(mmol/L) 2h PG(mmol/L) HbA1C(%)對照組治療組治療后7.46 ±1.23△6.54 ±0.97▲□治療前10.72 ±1.13 10.54 ±1.02治療后7.24 ±0.63△5.82 ±0.56▲□治療前14.01 ±1.82 13.65 ±1.63治療后9.02 ±1.32△7.84 ±1.05▲□治療前9.28 ±1.54 9.51 ±1.54

表2 兩組患者治療后抑郁癥狀比較[例(%)]

表3 兩組患者治療前后HPA軸功能檢測指標(biāo)的變化(± s，ng/L)

表3 兩組患者治療前后HPA軸功能檢測指標(biāo)的變化(± s，ng/L)

對照組治療組107.4 ± 30.5 108.6 ± 27.4 103.5 ± 26.4 80.2 ±23.7△□27.6 ± 6.4 28.4 ± 7.2 26.8 ± 5.7 20.4 ± 5.1△□52.4 ±10.4 50.8 ±9.5 48.4 ±9.4 37.4 ±8.5△□

3 討論

心理社會因素在糖尿病發(fā)生、發(fā)展、治療、康復(fù)過程中起著重要作用。目前糖尿病還不能根治，許多患者不能正確面對，從而導(dǎo)致性格改變，如敏感、固執(zhí)及長期的抑郁、焦慮、緊張等情緒障礙，使病情進(jìn)展甚至加重。雖然迄今尚未完全闡明心理社會因素影響糖尿病的確切機(jī)制，但臨床觀察結(jié)果可以肯定，心理社會因素對糖尿病具有重要的影響[4－5]。因此，加強(qiáng)心理治療和護(hù)理干預(yù)，治療糖尿病的情緒障礙，有利于患者康復(fù)[6]。

帕羅西汀為中樞神經(jīng)系統(tǒng)5－羥色胺(5－HT)再攝取抑制劑，主要控制突觸前膜對5－HT的再攝取，提高神經(jīng)細(xì)胞突觸間隙5－HT濃度，以達(dá)到緩解及控制抑郁癥的目的;對腎上腺素、多巴胺、組胺及膽堿能神經(jīng)影響很少，因而耐受性好，安全度高，口服吸收良好，生物利用度高，避免了心臟毒性和體位性低血壓，患者依從性佳。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)聯(lián)合抗抑郁治療能有效緩解糖尿病患者的抑郁情緒，同時可明顯改善降糖藥的療效。

國外研究表明，在糖尿病患者下丘腦中發(fā)現(xiàn)了軸突的缺失和脫髓鞘現(xiàn)象。來自外周神經(jīng)元的傳入沖動，可能參與上行性兒茶酚胺通路的激活，進(jìn)一步激活HPA軸，使血皮質(zhì)醇升高[7]。過高的血清皮質(zhì)醇一方面可通過促進(jìn)脂肪降解，促進(jìn)糖原異生，減少細(xì)胞對葡萄糖的攝取而削弱胰島素的作用，造成或加重組織胰島素抵抗，使糖代謝紊亂難以控制;另一方面，糖尿病患者長期血糖控制不佳及彌漫性微血管病變可能造成參與調(diào)節(jié)HPA軸的海馬區(qū)結(jié)構(gòu)與功能損害，海馬的損害可使HPA軸對多種應(yīng)激原的敏感性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致HPA功能亢進(jìn)，血皮質(zhì)醇水平增高[8－9]。以上兩方面形成惡性循環(huán)，使糖尿病患者病情惡化。梁志清等[2]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者HPA軸功能紊亂，加重了糖代謝紊亂和胰島素抵抗;抑郁癥對糖尿病的進(jìn)展和預(yù)后具有不良影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀可改善糖尿病抑郁癥患者的抑郁情緒，作用機(jī)制與調(diào)節(jié)HPA軸功能有關(guān)。但由于外周與中樞之間存在著血腦屏障，外周血Cor，CRH，ACTH含量的改變是否與中樞的改變一致，有待進(jìn)行腦脊液中相關(guān)成分的含量測定及腦免疫組化等方面的綜合研究。

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