垂體后葉素在宮腔鏡肌瘤電切術中的應用

黃平 陳光元 唐秋英

較復雜的宮腔鏡手術，隨著手術時間的延長，并發癥的發生幾率增高。經尿道前列腺電切(TURP)綜合征、子宮穿孔、出血是宮腔鏡手術中主要的并發癥。2007年1月至2010年9月，我院對109例黏膜下肌瘤患者行宮腔鏡下子宮肌瘤切除術，其中術中應用垂體后葉素69例，分析其對手術時間、液體用量、液體吸收率及術中出血量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2010年9月因子宮黏膜下肌瘤行宮腔鏡子宮肌瘤切除術109例，年齡25～45歲，均為已婚女性。根據術中用藥不同分為病例組(69例)和對照組(40例)。所有患者入院前均已行宮腔鏡檢查，術中證實為黏膜下肌瘤。對其肌瘤大小、數目和分類進行記錄。分類依據荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校根據肌瘤與子宮肌層的關系將黏膜下肌瘤分為3種類型:0型:有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展;Ⅰ型:無蒂，向肌層擴展 ＜50%;Ⅱ型:無蒂，向肌層擴展 ＞50%。多發肌瘤分類統計按照其中最大肌瘤分類列入資料。術前查體，無心血管、肝腎、糖尿病及急性盆腔炎病史，術前行宮頸涂片及陰道分泌物化驗，排除陰道炎及宮頸惡性腫瘤。2組資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:手術器械宮腔鏡檢查設備采用奧林巴斯外徑4.5 mm持續灌流檢查鏡，宮腔鏡手術設備采用奧林巴斯外徑10 mm持續灌流電切鏡，以5%甘露醇為膨宮液，膨宮壓力80～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，膨宮液流速220～240 ml/min。病例組:術前12 h陰道后穹窿放置米索前列醇片400μg。靜脈全麻，術時于宮頸旁4點處注射垂體后葉素6 U，注射時回抽無血再注入。擴張宮頸，擴宮器用至10.5～11G，術中均行B超監護。對照組:除術中使用縮宮素共10 U分別于宮頸3、9點注射外，其他術前準備及手術步驟同病例組。

表1 2組基本資料比較

1.2.2 觀察指標:①液體吸收量:采用全自動液體膨宮機，監測液體入量，以腦外科所用液體收集袋收集經宮頸及宮腔鏡排水管流出的液體，計算其差值。②出血量:手術者估計;③手術前及術后2 d血常規:了解血紅蛋白變化，評估出血量。④液體吸收率(%)=液體差值/膨宮液用量。⑤術后急診生化:了解血鈉水平，評估TURP發生。

1.3統計學分析應用SPSS 14.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，相關分析采用直線相關分析方法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組觀察指標比較 病例組手術時間，液體用量，液體吸收量、吸收率，出血量均明顯小于對照組(P＜0.05或 ＜0.01)。手術中液體吸收量與手術時間呈正相關(r=0.819，P＜0.01);出血量與手術時間呈正相關(r=0.720，P＜0.01)。見表2。

2.2 術后情況比較 病例組術后血壓波動(10.1±8.7)mm Hg，對照組(12.1±9.1)mm Hg，2組差異無統計學意義(P＞0.05)。全部手術均順利完成，無因視野不清而致手術失敗者，無嚴重并發癥。術后急查血鈉均無低鈉血癥存在。

表2 2組觀察指標比較±s

表2 2組觀察指標比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

組別 手術時間(min) 液體用量(m l) 液體吸收量(m l) 液體吸收率(%) 出血量(m l) 手術前后血鈉變化(mmol/L)血紅蛋白變化(g/L)病例組(n=69) 32±5* 2 578±761* 195±80# 7.5±1.1# 36±4#2.0±1.1 4.2±1.2對照組(n=40) 39±7 3 151±727 261±85 9.2±1.1 56±3 2.2±0.9 8.1±3.4

3 討論

宮腔鏡手術時子宮腔的充分膨脹及清澈無血的視野是手術成功的重要條件，術中出血會增加手術難度，增高并發癥的發生率，延長手術時間。膨宮液的過度吸收可導致血容量過多及低鈉血癥而出現一系列全身癥狀，嚴重者甚至發生肺水腫、腦水腫，并進一步危及患者生命，國外學者稱之為TURP綜合征。2000年Jansen等［1］報道1997年82家醫院13 600例宮腔鏡手術中，TURP綜合征發生率為0.2%。高秀菊等［2］報道在TURP綜合征監測中，術中生化監測是十分必要的，關系密切的是血鈉離子濃度的改變。在我們的研究中我們統計了這項值的改變，差異無統計學意義，109例患者中無TURP綜合征發生，此結果可能與我院病例相對為較容易手術，困難手術病例少有關。

血管加壓素作用于血管平滑肌細胞膜上的血管加壓素Via受體，通過鳥苷酸調節蛋白激活細胞膜內磷脂酶c使磷脂醇二磷酸生成三磷酸肌醇，內質網釋放鈣離子，血管平滑肌收縮。有研究表明不但子宮血管平滑肌細胞膜上含有大量的 Via受體，子宮肌膜上也含有大量 Via受體，可引起子宮平滑肌的強烈收縮，縮宮素其特異性受體不僅存在于肌細胞，也存在于羊膜和蛻膜上，故它對妊娠期子宮收縮作用效果好，但對非妊娠子宮效果不佳，可能與縮宮素受體表達少有關。血管加壓素作用于子宮肌層的Via受體，妊娠期和非妊娠期女性的子宮均表達此受體，垂體后葉素半衰期16～20 min，正常人血漿濃度為2.5～8 ng/L，最大應用劑量為20 U［3］。因此，垂體后葉素注射于宮頸后可引起子宮平滑肌及血管平滑肌雙重收縮，手術中子宮平滑肌收縮后，使瘤體突出于子宮表面，便于尋找，瘤腔層次清楚，易于電切，電切過程中子宮血管強烈收縮，達到顯著的止血效果達到理想的止血效果，長期以來，垂體后葉素被廣泛應用于上消化道出血及咯血患者，在婦科手術中可用于預防和控制急性出血或大出血。在開腹及腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、子宮切除術和陰式子宮切除術中，子宮肌層注射垂體后葉素可明顯減少出血量和縮短手術時間。我們對我院腹腔鏡下肌瘤剔除術中應用垂體后葉素研究表明剔除肌瘤前局部注射小劑量垂體后葉素，可明顯減少術中出血［4］。許振洲等［5］在宮腔鏡電切術中應用稀釋垂體后葉素(0.05 U/m l)宮旁注射，可以減少術中出血，提高視野清晰度，縮短手術時間，減少膨宮液用量及吸收率，有效預防TURP綜合征等并發癥的發生。本研究顯示，對宮腔鏡手術患者，術前應用垂體后葉素，可使視野更加清晰，明顯縮短手術時間，減少膨宮液用量、吸收量，液體吸收率和出血量，本研究應用劑量為6 U，所有患者均未發生惡性血壓升高及其他意外和不良反應。基層醫院病例中多為Ⅱ型和Ⅰ型子宮肌瘤，對于Ⅱ型和較大黏膜下肌瘤等較困難手術資料有限，對于垂體后葉素在宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術中的運用及劑量的選擇尚需進一步的臨床驗證。

1 Jansen FW，Vredevoogd CB，van Ulzen K，et al.Complications ofhysteroscopy:a prospective，multicenter study.Obstet Gynecol，2000，96:266-270.

2 高秀菊，夏恩蘭.宮腔鏡電切手術中生化監測的臨床價值.中國內鏡雜志，2006，12:356-359.

3 Kimura T，Kusui C，Matsumura Y.Effectiveness of hormonaltourniquet by vasopressin duringmyomectomy through vasopressin viareceptor ubiquitously expressed in myometrium.Gynecol Obstet Invest，2002，54:125-131.

4 黃平，陳光元.腹腔鏡子宮肌瘤切除術中垂體后葉素的應用分析.浙江臨床醫學，2010，12:1223-1224.

5 許振洲，馬迎春.稀釋垂體后葉素在宮腔鏡手術中的臨床應用.中國微創外科雜志，2008，8:524-526.