新型鼻塞持續氣道正壓通氣與肺表面活性劑治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效觀察

王錦麗

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)又稱新生兒透明膜病，是由肺表面活性物質(PS)缺乏而導致，以出生后不久出現呼吸窘迫并進行性加重的臨床綜合征。多見于早產兒、過低體重兒或過期產兒。患兒肺內形成透明膜為其主要病變。發生率約占新生兒的0.5%～1.0%。早產兒約10%，發生率與胎齡呈反比，胎齡28～32周的早產兒約有30%～60%會發生NRDS［1］。本文回顧性研究我院收治的76例NRDS隨機分組運用不同的治療方法進行觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月至2010年12月收治的在本院出生，經家屬同意后6 h內轉NICU治療的NRDS患兒共76例，所有病例均符合《實用新生兒學》NRDS診斷標準［2］。其中男48例，女28例;胎齡＜30周7例，30～37周59例，38～42周10例;出生體重1 000～1 250 g 7例，1 250～1 500 g 24例，1 500～2 500 g 36例，＞2 500 g 17例;出生1 min Apgar評分＜4分9例，4～7分30例，＞7分37例;胸部X線診斷有Ⅰ、Ⅱ級改變46例，Ⅲ級改變30例;順產45例，剖宮產31例，所有病例已排除宮內肺炎、胎糞吸入綜合癥、膈疝、先天性心臟病等引起呼吸窘迫的其他疾病。隨機分為對照組和治療組，每組38例。2組差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患兒入院后均控制液體，保暖，加強呼吸道管理，糾酸，抗感染、維持血糖正常，營養支持等治療;持續予心電、呼吸、經皮血氧飽和度、無創血壓等監測。

1.2.1 對照組:單純使用NCPAP(型號ASTEPHAN.CPAP#-13)通氣，上機標準參照《新生兒機械通氣治療學》［3］。經面罩持續氣道正壓通氣(CPAP)初調指標為:吸氧濃度(FiO2)0.4～0.6，流速(Flow)6～8 L/min，氣道峰壓(PIP)18～25 cm H2O，呼氣末正壓通氣(PEEP)4～6 cm H2O。根據血氧情況及血氣分析的結果設置初調值及調節參數;若FiO2達到0.6，CPAP達到8 cm H2O時，仍然動脈血氧飲和度(SaO2)＜85%、呼吸困難未見改善，即給予氣管插管，改用常規機械通氣治療。

1.2.2 治療組:對照組治療的基礎上加PS(固爾蘇)(意大利凱西制藥，劑量為100 mg/kg)。使用方法:首先將藥物瓶在控溫的水浴放置3 min慢慢加熱至37℃，并輕輕地顛倒轉動藥瓶使藥物混合均勻，然后用注射器吸取，患兒取仰臥位，首先用氣管插管吸凈患兒氣管內的分泌物，然后一次性將固爾蘇向氣管內注入，注入藥物之后用復蘇囊正壓給氧1～2 min，以使固爾蘇均勻分布，再拔除氣管導管，然后進行NCPAP治療，進行患兒PS的前后都對其進行血氣分析。治療組注射PS后可以根據患者血氣分析結果靈活調整其參數，但要維持特定指標: PaO260～85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、PaCO240～60 mm Hg、經皮血氧飽合度TCSaO285%～93%;如12 h后仍需較高的呼吸參數(FiO 20.6，Flow 8 L/min，PIP 25 cm H2O，PEEP 6 cm H2O)，才能維持特定指標，患兒肺氧合功能無改善，動脈—肺泡氣氧分壓比值(a/APO2)仍＜0.22，和(或)胸部X線無改善則需給予第1次附加劑量的PS(100 mg/kg)如給予第1次附加劑量的PS(100 mg/kg)后患兒肺氧合功能無改善，動脈-肺泡氣氧分壓比值(a/APO2)仍＜0.22，和(或)胸部X線仍無改善，則改有創機械通氣(CMV)和給予第2次附加劑量的PS(100 mg/kg)。當CPAP壓力逐漸降2～3 cm H2O，FiO2＜0.3時血氧分壓能維持正常，便改為頭罩吸氧。

1.3 觀察指標 (1)NCPAP參數:觀察2組用藥后1、12、24、36 h維持TCSaO2、PaO2、PaCO2在正常范圍的PIP、PEEP、FiO2和Flow。(2)血氣分析結果:觀察2組治療后1、12、24、36 h OI、a/APO2的變化。(OI=PaO2/FiO2;a/APO2=FiO2×713-PaO2/0.8)。(3)臨床轉歸:觀察2組NCPAP使用時間，并發癥發生率，住院時間，氧療時間，治愈率。

1.4 統計學分析 應用 SPSS 10.0統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后NCPAP參數變化 見表1。

2.2 2組治療前后肺氧合功能變化比較 見表2。

2.3 2組并發癥發生、氧療時間、住院時間、住院費用、治愈率比較 2組患兒并發癥、治療效果比較，并發癥肺炎發生率分別為13.16%(5/38)、31.5%(12/38)，氣胸發生率分別為2.63% (1/38)、5.26%(3/38)。住院時間治療組18 d、對照組為25 d。氧療時間治療組為(150±10)h、對照組為(213±27)d。治愈率分別為84.2%(32/38)，76.3%(29/38)，治療組較對照組并發癥發生率少，吸氧時間與住院時間短，住院費，治愈率高(P＜0.05或＜0.01)。見表3。

表1 2組治療前后NCPAP參數變化比較n=38，±s

表1 2組治療前后NCPAP參數變化比較n=38，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05，#P＜0.01

組別 用藥前 用藥后1 h 12 h 24 h 36 h FiO2治療組 0.55±0.12 0.49±0.13*0.46±0.16#0.43±0.12#0.39±0.15*對照組 0.56±0.13 0.55±0.14 0.53±0.17 0.49±0.13 0.48±0.16 PIP(cm H2O)治療組 21.9±3.0 20.1±2.9* 18.0±2.3* 16.8±1.3* 15.9±1.4*對照組 22.0±2.8 21.7±3.0 20.9±2.5 19.2±1.5 18.7±1.6 PEEP(cm H2O)治療組 4.0±1.2 3.5±1.3 3.3±1.2 3.3±0.8 3.2±1.0對照組 4.1±1.0 3.9±1.4 3.5±1.1 3.4±1.2 3.3±1.1 Flow(L/min)治療組 7.2±0.8 6.9±1.0 6.2±0.9 6.1±0.9 6.0±0.7對照組7.1±1.0 7.0±0.9 6.6±1.3 6.4±1.2 6.3±1.3

表2 2組治療前后肺氧合功能變化比較n=38，±s

表2 2組治療前后肺氧合功能變化比較n=38，±s

時間OI治療組 對照組 t值 P值a/APO2治療組 對照組 t值 P值治療前 22.1±4.3 22.4±3.7 0.326 ＞0.05 0.13±0.02 0.12±0.06 0.97 ＞0.05治療后1 h 18.1±3.4 21.2±2.4 4.59 ＜0.01 0.17±0.07 0.13±0.08 2.32 ＜0.05 12 h 12.9±3.2 17.8±2.6 7.29 ＜0.01 0.23±0.06 0.20±0.07 2.0 ＜0.05 24 h 11.8±4.2 15.7±4.4 4.00 ＜0.01 0.29±0.09 0.21±0.06 4.6 ＜0.01 36 h 11.1±3.2 14.5±3.17 6.36 ＜0.01 0.31±0.050.22±0.07 6.4 ＜0.01

表3 2組并發癥發生時間、氧療時間、住院時間、住院費、治愈率比較 n=38

3 討論

NRDS又稱為新生兒透明膜病［4］。是由于缺乏PS而引起肺泡表面張力增加，因而造成新生兒生后不久就出現進行性呼吸困難，呻呤樣呼吸，以及青紫等癥狀體征。外源性PS替代治療是針對病因的特殊治療［5］。固爾蘇提取自新生豬肺，固爾蘇中只含有極性脂類(主要為卵磷脂)和必需的疏水蛋白SP-B和SP-C，與人肺表面活性物質組成基本吻合，可降低肺泡表面張力，保持肺泡穩定，防止肺不張和肺泡萎陷。

新型NCPAP在整個呼吸周期的吸氣相和呼氣相可提供一定的正壓這點，以保持肺泡正壓，防止其塌陷，增大彌散面積，使肺泡動脈氧分壓差減少，肺內分流量降低，提高動脈血氧分壓并能減少呼吸功和能量消耗，防止或延緩呼吸肌疲勞，減少呼吸暫停的發生［6］。NCPAP治療法能夠有效的使NRDS患兒的通氣和換氣狀況得到一定改善，相比于機械通氣，NCPAP的治療法無創性，不僅保護了患兒氣道的完整性，還能增加患兒的舒適感，操作簡單方便，發生相關性肺損傷的概率也會下降。聯合固爾蘇使用，對于減少NRDS患兒使用機械通氣的幾率也會有所減少。試驗顯示:單獨使用NCPAP時患兒呼吸困難癥狀不能很快得到顯著改善，如果結合PS替代治療患兒呼吸困難癥狀很快得到顯著的改善。總之，我們可以得出PS替代治療聯合NCPAP治療這種方法在治療上達到療效顯著。在一些基層醫院NCPAP治療法應用的更加廣泛些，但是使用PS聯合NCPAP治療法達到的療效卻更加顯著。經過試驗對照表明治療組相對于對照組發生嚴重病發癥的概率明顯在降低，患者在住院時間和吸氧時間上明顯縮短，患者治愈率相對提高。因為基層醫院不管在設備還是技術水平上都存在差距，又加上受治者家庭經濟情況較差，難以支付治療費用，這一系列的因素都會使得NRDS救治受到一定的制約。因此針對基層醫院的條件，尋找一條有效、簡捷、經濟的治療方法尤其重要。經過試驗表明:PS聯合NCPAP治療法治療效果顯著，發生嚴重病發癥的概率相對較小，這是最合理的一種治療方法，因此在基層醫院值得推廣應用。

1 劉翠青，馬莉，紀素芬，等.外源性肺表面活性物質聯合不同機械通氣模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床研究.河北醫藥，2009，31: 3017-3020.

2 金漢珍，黃德珉，關希吉主編.實用新生兒學.第3版.北京:人民衛生出版社，2003.421-428.

3 周曉光，肖昕，農紹漢主編.新生兒機械通氣治療學.第1版.北京:人民衛生出版社，2004.140-141.

4 陳正克主呼吸窘迫綜合征.小兒急救醫學，2000，7:158-159.

5 Avery ME，Merrit TA.Surfactant-replacement therapy.N Engl J Med，1991，324:910-912.

6 易彬，張悅，何莉，等.輔助通氣搶救新生兒呼吸衰竭49例.中國新生兒科雜志，2006，21:165-166.