不同類型腦卒中急性期并發抑郁的風險及其相關危險因素的研究

朱榮彥 盧海麗 楊建芳 許月琨 高蘭芳 侯永革 柳曉鋒

卒中后抑郁(PSD)是卒中后最常見的并發癥之一。PSD的發生嚴重影響卒中患者生存質量，妨礙神經功能恢復，甚至增加卒中患者病死率［1］。國內外研究表明在卒中發病2周內PSD的發生率最高，對神經功能缺損的恢復影響最大［2］。本研究觀察了不同類型腦卒中發病后2周內PSD的發生率，同時對PSD可能的相關因素進行分析，期望能有助于深入了解PSD臨床特征，提高臨床對PSD發生風險的評估能力，早期有針對性的進行PSD防治，改善患者長期預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月至2010年6月收住于我科首次發病的腦卒中患者101例。其中男59例，女42例;年齡46～88歲，平均年齡(68±11)歲;平均病程(5.5±2.7)d。

1.2 入選標準 (1)符合1995年全國第4次腦血管病學術會議卒中診斷標準［3］，均經顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查證實;(2)卒中發生距入組時間14 d以內。

1.3 排除標準 (1)病情嚴重或伴意識障礙，不能配合檢查者;(2)原發性腦腫瘤、腦轉移癌;(3)硬膜下血腫;(4)癲癇發作后麻痹、腦外傷;(5)既往抑郁病史。

1.4 觀察項目 年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、高血壓、糖尿病、冠心病、卒中類型、病灶部位(額顳葉及非額顳葉)、NIHSS、mRS、MMSE評分、社會支持度。

1.5 臨床評定 入組患者于卒中后2周由一名經過訓練的臨床醫師進行臨床資料收集，包括:(1)一般臨床特征:年齡、性別、婚姻狀況、高血壓、糖尿病、冠心病;(2)卒中類型、病灶定位:根據患者顱腦CT或MRI結果判定，前后半球病灶部位按Starkstein法劃分;(3)神經功能缺損程度:美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS);(4)神經功能恢復:應用改良Rankin量表(mRS)，衡量卒中后患者的神經功能恢復狀況，0～5級，mRS評分2分是劃分卒中患者是否殘疾的分界值;(5)認知功能:以簡明智力測驗(MMSE)量表評定。(6)抑郁狀態:參照中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版修訂本的抑郁癥診斷標準，采用17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價卒中患者抑郁癥狀嚴重程度［4］:總分＜7分為無抑郁癥狀，總分≥7分評定為抑郁發作，其中7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁，＞24分為嚴重抑郁。

1.6 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，建立非條件logistic回歸模型，進行多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同類型腦卒中PSD發病率 腦梗死76例，腦出血18例，蛛網膜下腔出血7例(腦梗死76例均經MRI掃描定位，腦出血18例，蛛網膜下腔出血7例由CT定位出血病灶)。腦梗死患者中，2周時PSD患者共36例，發病率47.4%;腦出血患者中，2周時PSD患者共8例，發病率為44.4%;蛛網膜下腔出血患者中，2周時PSD患者共2例，發病率28.6%。2周時不同類型腦卒中間PSD發病率比較均差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 不同類型腦卒中患者發病2周時并發PSD比較例(%)

2.2 PSD相關因素的單因素分析 2周時PSD患者與非PSD患者，年齡、性別以及卒中性質比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。2周時PSD與非PSD患者婚姻狀況、病灶部位(額顳葉及非額顳葉)、NIHSS、mRS、MMSE分、社會支持度比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。PSD患者與非PSD患者比較，喪偶、離異或獨身者所占比例明顯偏高;與非PSD患者比較，PSD患者額顳葉病灶顯著多于非額顳葉(χ2=5.965，P=0.047)。PSD患者同非PSD患者比較，社會支持度較低者并發卒中抑郁的風險明顯增高。PSD患者NIHSS評分和mRS評分顯著高于非PSD患者(t=-7.023，P＜0.01;t=-6.297，P＜0.01)，MMSE評分顯著低于非PSD患者(t=4.515，P＜0.01)。見表2。

表2 腦卒中患者發病2周時發生PSD的相關因素單因素分析例(%)

2.3 多元逐步Logistic回歸分析 以是否發生PSD為因變量，將單因素分析中P值小于0.3的因素(婚姻狀況、病灶部位(額顳葉及非額顳葉)、NIHSS、mRS、MMSE分、社會支持度)作為自變量，同時考慮到NIHSS與mRS的密切相關性，因此將NIHSS、mRS分別單獨進入Logistic回歸分析。2周時顯著變量共有3個，即卒中病變部位、NIHSS、mRS評分，NIHSS、mRS與PSD呈顯著正相關(P＜0.01)。見表3。

表3 腦卒中患者PSD影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 卒中類型與抑郁 目前對卒中類型同抑郁相關性的研究較少，國內孫陽等［3］認為發病2周時PSD的發病同病變性質關系不大，燕虹［4］對病程＞1個月的患者進行了研究，認為卒中性質與PSD的發生率無關。本研究也得出類似結果，不同類型腦卒中發病2周時并發卒中抑郁的比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。提示卒中性質與PSD的發生率無關。究其原因可能與神經生物學機制有關。去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦、基底核、繞胼胝體和放射冠，到達額葉皮質，當缺血或出血性卒中造成腦組織神經細胞變性、壞死而累及以上部位時，均可使5-HT和NE神經遞質活性改變而引起抑郁癥狀。

3.2 婚姻狀況與抑郁 單身老人抑郁的發生比例為56%，已婚老人為44%。說明婚姻伴侶是患者最重要的外部心理支持力量。配偶除提供對方所必須的物質需要外，同時也提供所必須的感情需要。配偶之間互相關心，互相鼓勵，尤其健康一方對患病者的生活上的照顧，能有效打消患者的失落感，增添自信心。喪偶、離異或獨身使患者孤獨，隔離社會，加之自理能力下降，導致患者對抗應激能力下降，從而產生抑郁。說明喪偶、離異或獨身可以認為是抑郁發生的潛在危險因素。

3.3 病灶部位 Starkstein等［5］認為5-羥色胺(5-HT)能和去甲腎上腺素(NE)能神經元位于腦干，其軸突向上輻射經過下丘腦、基底節和放射冠最終到達皮質時，纖維由前向后排列，故腦卒中時，病灶位于大腦半球前部較后部更易損傷這些神經元而發生抑郁。Kimura等［6］應用功能影像學(如SPECT、PET)對PSD患者進行研究發現，無論在抑郁發作期還是緩解期，PSD患者的局部腦血流均較非PSD患者減少，尤其在左前額區; PSD患者抑郁緩解期腦血流均較發作期增加，尤其在左前顳區。表明左額區持續低灌注可能導致抑郁發作期延長或復發率增加，左顳區活動也許是與抑郁發作有關的標志之一。

3.4 NIHSS、mRS、MMSE評分 本研究中2周時PSD的發生均與NIHSS、mRS顯著相關。目前大多數學者認為，神經功能缺損嚴重程度與PSD有關［7］。Singh等［8］認為PSD不僅僅是對軀體功能缺損一種簡單的情緒創傷反應，軀體功能缺損與抑郁相互影響，軀體功能缺損加重抑郁程度，而抑郁一旦發生也將阻礙軀體功能的恢復。本研究也表明PSD發生與軀體功能缺損程度顯著相關。

本研究MMSE評分單因素分析發現PSD患者認知能力顯著低于非PSD患者，國外也有學者認為PSD與神經認知缺損相關［9，10］，推測認知功能保存完善的卒中患者在治療中對自身客觀病情可以更好地進行自我分析，主動參與緩解軀體功能缺損訓練，達到心理和肢體功能的良性康復;而認知功能低的患者不易充分理解病情，正確看待社會家庭狀況變化，治療主動性差，增加抑郁危險并可能影響預后。

3.5 社會支持度 一般認為良好的家庭關系及社會支持有利于疾病的康復［11］。社會支持是應激性生活事件和抑郁狀態之間的中介因素之一，良好的社會支持系統能緩解應激性生活事件給個體帶來的不利影響，對健康起著間接的保護作用。Martin等［12］認為，缺乏良好的社會支持將導致卒中患者產生如社會孤立感、社會活動減少、家庭功能喪失、活動受限和產生依賴等后果，這些均會導致患者功能恢復緩慢、智能受損、出現抑郁癥狀、社會適應能力下降，最終生活質量下降。Kotila等［13］也發現有社區活動的卒中患者PSD發生率顯著低于無社區活動患者，提示適當的康復活動(如集體心理治療、社區服務等)有利于減少PSD發生，康復活動可促進卒中患者肢體神經功能恢復、增進患者社會心理功能，從而降低抑郁情緒的發生危險。

本研究中，社會支持好的卒中患者抑郁發生率為26.32%，支持差者73.68%，說明良好的社會關系，能給患者有力的心理支持，幫助患者化解因為離職，難以達到發病前對工作，生活的掌控度而產生的沮喪，情緒低落，失落感等，減少社會心理因素對患者的負面影響，起到預防抑郁發生的根本的作用。

本研究為斷面研究，可能導致對亞急性期和慢性期的相關危險因素認識不全面，是本研究主要缺陷之一;另外，本研究為單中心研究、樣本量偏小，今后要不斷擴大研究樣本并參加相關多中心大樣本研究。

1 勾麗潔，劉旭東，許士奇，等.腦卒中后抑郁對康復療效影響的臨床觀察.河北醫藥，2010，32:407-409.

2 林克云，羅利飛.帕羅西汀治療腦卒中抑郁癥的臨床療效和安全性及作用機制.中國全科醫學，2010，13:1508-1510.

3 孫陽，劉芳，畢曉霞，等.急性腦卒中患者的精神障礙及其相關因素分析.卒中與神經疾病，2008，15:221-226.

4 燕虹.腦卒中后抑郁相關因素分析.中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7:1373-1374.

5 Starkstein SE，Mizrahi R，Power BD.Antidepressant therapy in poststroke depression.Expert Opin Pharmacother，2008，9:1291-1298.

6 Kimura M，Shimoda K，Mizumura S，et al.Regional cerebral bloodflow in vascular depression assessed by 123I-IMP SPECT.J Nippon Med Sch，2003，70:321-326.

7 Carota A，Berney A，Aybek S，et al.A prospective study of predictors of postst roke depression.Neurology，2005，64:428-433.

8 Singh A，Black SE，Herrmann N，et al.Functional and neuroanatomic correlations in poststroke depression:the Sunnybrook Stroke Study. Stroke，2000，31:637-644.

9 Brassen S，Kalisch R.Ventromedial prefrontal cortex processing dur ing emot ional evaluat ion in latelife depression:a longitudinal functional magnetic resonance imaging study.Biol Psychiatry，2008，64:349-355.

10 Fu CH，Williams SC，Cleare AJ，et al.Neural re sponse s to sad fa cial expre s sions in major depression following cognitive behavior therapy. Biol Psychiatry，2008，64:505-512.

11 Desmond DW，Remien RH，Moroney JT，et al.Ischemic stroke and depredssion.J Int Neuropsychol Soc，2003，9:429-439.

12 Martin GR，Ortiz de Salazar A.Life events，quality of life and social support prior to acute cerebral VOscular disease，as predictive factots of the quality of life and functional state following stroke.Rev Neurol，2000，30:707-711.

13 Kotila M，Numminen H，Waltimo O，et al.Depression after stroke:sults of the Finnstroke study.Stroke，1998，29:368-372.