乏特氏壺腹及其周圍癌螺旋CT研究

于勃 楊復賓 李瑞峰

乏特氏壺腹是膽總管、胰管末端連接十二指腸乳頭交匯區(qū)的一個特定解剖部位，由膽管、胰管共同通道和十二指腸主乳頭組成，在解剖、生理及病理上有其特殊性，上述結構位于胰頭內，或與胰頭緊密相連，解剖復雜。部分國內外學者將起源于該部位的惡性腫瘤統(tǒng)稱為壺腹周圍癌，系指起源于乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近2 cm內的十二指腸黏膜等處的癌腫［1］。根據(jù)組織來源不同，可分為胰頭癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌和膽總管下端癌。不同類型腫瘤的生物學特性不盡相同，預后也有較大差別，壺腹及其周圍癌行十二指腸切除術后，壺腹癌和十二指乳頭癌5年生存率較高，其次為膽管癌，胰頭癌最低［2］，因而應盡量將其區(qū)分開來。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選取2005年7月至2010年1月符合條件的壺腹及其周圍癌54例，男33例，女21例;年齡38～74歲，平均年齡(54±4)歲。54例壺腹及其周圍癌中出現(xiàn)黃疸的43例，腹部不適或腹痛41例，食欲不振33例，其他癥狀15例。正常十二指腸乳頭病例45例。入選標準:(1)既往全身其他部位無腫瘤性病變;(2)經手術病理或ERCP活檢證實的壺腹及其周圍癌;(3)不包括ERCP及內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(oscopic sphincterotomy，EST)后行螺旋CT掃描和MRCP檢查的病例。

1.2 螺旋CT檢查

1.2.1 檢查前準備:常規(guī)禁食8 h，檢查前半小時服清水500～800 ml，掃描前即刻再服清水300～500 ml，充分充盈胃及十二指腸。掃描前10 min肌內注射低張藥山莨菪堿(654-2) 15 mg。不包括前列腺肥大、青光眼、尿潴留、急性腦出血等有禁忌證的患者。

1.2.2 檢查設備及方法:CT檢查設備為HITACHIW2000單層螺旋CT機。掃描范圍從肝門區(qū)至十二指腸水平段下緣。掃描層厚常規(guī)為10 mm，十二指腸乳頭部3～5 mm，2 mm間隔重建，螺距為1.0～1.5。增強掃描采用經肘靜脈高壓注射器團注非離子型對比劑65%碘海醇，劑量為1.5 ml/kg，總劑量為80～100 ml，注射流率為2.5～3.0 ml/s。動脈期于注藥后25 s進行掃描，門脈期于注藥后50 s進行掃描，延時掃描于注藥后2～5 min進行，掃描時采用自上向下的順序進行。

1.3 測量指標及方法 由三位有CT診斷經驗的主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師分別盲法閱片。所得 CT影像資料在 HITACHIW2000CT工作站測量分析。以下所采用的測量數(shù)據(jù)如有單位均為cm。

2 結果

本組壺腹及其周圍癌54例中出現(xiàn)壺腹區(qū)腫塊54例，占100%，表現(xiàn)為突入到腸腔內的腫塊影(圖1)。其中胰頭癌腫塊直徑為(2.81±0.93)cm;壺腹癌腫塊(圖2)直徑為(1.65± 0.42)cm;十二指腸乳頭癌腫塊直徑為(1.47±0.34)cm;膽總管下端癌的腫塊直徑為(0.80±0.23)cm。

本組54例中有肝內外膽管擴張44例，占81.5%。肝內膽管擴張呈“軟藤狀”(圖3)。出現(xiàn)胰管擴張共27例，占50%。其中胰頭癌出現(xiàn)胰管擴張的14例，占61.1%;壺腹癌5例，占41.7%;十二指腸乳頭癌6例，占37.5%;膽總管下端癌2例，占25%。出現(xiàn)“雙管征”(圖4)23例，占42.6%，表現(xiàn)為胰頭鉤突平面可見兩個大小不等的水樣密度影;“雙環(huán)征”(圖5)26例，占48.1%，常見于膽總管重度擴張的病例，表現(xiàn)為在環(huán)形擴張的十二指腸影內可見環(huán)形擴張的膽總管影，十二指腸影環(huán)形大，膽總管影小。淋巴結轉移共9例，占16.7%;其他臟器轉移或腹膜轉移的4例，占7.4%;血管受侵的5例，占9.3%(圖6)。壺腹及其周圍癌螺旋CT表現(xiàn)見表1。

3 討論

低張螺旋CT掃描是在胃腸道處于低張狀態(tài)下進行螺旋CT掃描，這種方法可以更好地顯示十二指腸乳頭的解剖結構。低張螺旋CT掃描的目的是使胃腸道掃描時處于低張狀態(tài)，使十二指腸充分擴張，同時減少胃腸道蠕動所致的偽影，更好地顯示解剖部位［3］。目前常用藥物為鹽酸山莨菪堿(654-2)10～15 mg，給藥時間是關鍵之一，我們的經驗是給藥后10 min開始進行掃描，胃腸道的低張效果最好。掃描前盡量多飲水及訓練患者屏氣，這有助于取得滿意的掃描效果。

表1 壺腹及其周圍癌螺旋CT表現(xiàn) 例(%)

圖1 1例壺腹及其周圍癌，腫塊突入到腸腔內

圖2 1例壺腹癌，腫塊呈半圓形突入到腸腔內

圖3 1例肝內膽管明顯擴張，呈“軟藤狀”改變

圖4 膽、胰管明顯擴張，呈“雙管征”改變

圖5 膽、胰管明顯擴張，呈“雙環(huán)征”改變

圖6 1例胰頭癌，腫塊侵犯腹腔動脈干及腸系膜上動脈

壺腹部周圍結構較復雜，相互關系密切，每一種上皮癌很容易侵犯相鄰的組織器官［4］。胰頭癌手術切除率低，膽總管下端癌、十二指腸乳頭癌、Vater壺腹癌手術切除率較高。壺腹及其周圍癌發(fā)生在膽胰管開口的壺腹及其周圍，腫瘤長大到一定程度就會阻塞膽總管及胰管的出口，引起膽汁排除不暢，較易發(fā)生梗阻性黃疸［5，6］。早期出現(xiàn)黃疸是壺腹癌的主要癥狀。當腫瘤較大，阻塞十二指腸腔時，可有消化道梗阻的癥狀。本組患者中主要癥狀為黃疸，占79.2%，上腹部不適及疼痛占75.9%，食欲不振占61.1%，其他癥狀占27.8%，與文獻報道一致［7］。

壺腹及其周圍部腫塊是壺腹及其周圍癌的直接征像，本組中54例壺腹及其周圍癌均可見程度不同的腫塊。壺腹癌及十二指腸乳頭癌多表現(xiàn)為乳頭腫大呈較大結節(jié)或腫塊影，并突入十二指腸腔，形成充盈缺損;腫塊的中心多位于十二指腸腔內，十二指腸腔內被腫塊占據(jù)，但腸管明顯移位少見。胰頭癌腫塊中心多位于十二指腸腔外，十二指腸多受壓、變形、狹窄和移位。膽總管下端癌的腫塊多位于擴張的膽總管下端，腫塊一般較小，向腸腔內突入的程度不如其他三種癌。由于胰腺組織本身血供十分豐富，而胰頭癌多為乏血供腫瘤［8］，因此在增強掃描時胰頭癌主要表現(xiàn)為均勻或不均勻的低密度病灶，邊緣呈規(guī)則或不規(guī)則的環(huán)狀強化，門脈期腫塊和正常胰腺組織間的密度差異不如動脈期明顯，而壺腹癌、十二指腸乳頭癌、膽總管下端癌腫塊多呈明顯強化，所以與胰頭癌容易鑒別。壺腹癌和十二指腸乳頭癌發(fā)生的位置極為接近，增強后也都明顯強化，所以在CT上很難根據(jù)腫塊征象區(qū)分壺腹癌和十二指腸乳頭癌。

壺腹及其周圍癌的肝內膽管擴張形態(tài)多為“軟藤狀”。常提示膽總管梗阻時間較短，梗阻程度較重，梗阻原因往往是壺腹部惡性占位病變，而良性病變形成的膽管擴張多呈“殘根狀”。本組中出現(xiàn)膽管擴張44例，占81.5%，所有病例均可見肝內外膽管同時擴張。“雙管征”和“雙環(huán)征”是壺腹及其周圍癌的典型征象，“雙管征”是指擴張的膽總管與胰管共存于一副圖像上的表現(xiàn)，可以是橫斷位成像，也可以是三維重建圖像［9］。“雙環(huán)征”是由于十二指腸處于低張狀態(tài)，膽總管擴張且拉長向十二指腸內突入形成。“雙管征”和“雙環(huán)征”的出現(xiàn)有力地提示病變位于膽總管遠端或壺腹部［10］。本研究中壺腹癌和十二指腸乳頭癌出現(xiàn)“雙管征”的比率分別為41.7%和43.7%，低于胰頭癌的61.1%，考慮主要是因為壺腹部梗阻后胰液由副胰管引流出去，所以胰管擴張不明顯。胰頭癌由于腫瘤起源于胰頭部胰管上皮，并且腫瘤體積較大，胰管阻塞嚴重、擴張明顯，多伴有膽總管擴張，易形成“雙管征”。

總之，本研究將低張螺旋CT掃描用于壺腹及其周圍癌的術前診斷，對其螺旋CT表現(xiàn)進行總結，使胰頭癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌和膽總管下端癌術前診斷準確率有了很大的提高。

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