顱腦外傷開顱術中急性腦膨出原因分析

郭谷生 林林輝 林瑞杰 郭華強 陳偉健

顱腦外傷開顱術中急性腦膨出是指在顱腦損傷患者進行開顱術時，在切開硬腦膜后、清除血腫過程中或血腫清除后，由于種種原因有時腦組織會短時間內進行性膨出［1］，它是顱腦外傷開顱術中常見的并發癥，而且手術預后差，病死率高。急性腦膨出往往在短的時間內形成，而且無法從術前CT表現得到解釋，因此使手術醫生在術中處理頗為棘手，如處理不當則可能導致嚴重后果。為探討顱腦外傷開顱術中急性腦膨出原因，選取我院37例顱腦外傷開顱術中急性腦膨出的患者為研究對象，采用回顧性研究法開展分析研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2007年1月至2009年12月，我院37例顱腦外傷開顱術中急性腦膨的患者為研究對象，其中男25例，女11例;年齡19～63歲，平均年齡41.2歲。按照致傷原因分類，車禍21例，墜落傷10例，打擊傷6例。

1.2 臨床診斷 術前對37例患者進行GCS評分，其中9～2分6例，6～8分11例，3～5分20例。術前單側瞳孔散大者22例，雙側瞳孔散大者15例。術前CT顯示，手術側硬膜下血腫13例，腦挫裂傷并腦內血腫7例，硬膜外血腫5例，對側顱骨或顱底骨折14例，骨折并腦挫裂傷8例，小硬膜外血腫者11例。患者在顱腦外傷開顱術中均出現急性腦膨出。

1.3 治療方法 采用綜合性治療方法應對術中出現的急性腦膨出，根據腦膨出發生的不同原因進行具體處理。術前保持患者呼吸道通暢，病情特重或有呼吸道誤吸患者，在開顱之前行氣管切開術。務必保證患者腦部供氧，同時采用糾正休克、脫水等治療。而且在術前采用顱骨CT三維重建，以顯示顱骨骨折的走向，可以幫助醫生對術中出現對側遲發性血腫引起的急性腦膨出的可能性有充足的判斷依據。手術中，根據患者病情采用病側顱骨額顳頂大骨瓣去除，或加內減壓術，清除血腫，去除壞死腦組織，切除傷側額葉、顳葉等，或雙側去骨瓣開顱減壓術。手術中采用自體血回輸術，在保證足夠血源的同時，防止患者因為異體輸血而患病。術中間斷性的降低全身動脈壓來控制頑固性的腦膨出，術后即行頭顱CT復查。

1.4 研究方法 采用回顧性分析，對其臨床資料進行總結分析，探討原因，并提出預防建議。

2 結果

2.1 急性腦膨出原因 遲發性顱內血腫13例中同側深部血腫3例，對側顱內血腫4例，對側硬膜下血腫4例，對側硬膜外血腫5例。其他原因4例中，創傷后呼吸困難、創傷后休克各1例，術中低血壓導致腦組織缺血缺氧2例。見表1。

表1 急性腦膨出原因分類

2.2 治療結果 對37例患者進行6～12個月的預后隨訪，急性腦膨出病死率為54.05%。見表2。

表2 各類原因急性腦膨治療結果

3 討論

急性腦膨出是顱腦外傷開顱術中嚴重的并發癥，是神經外科重癥之一，病情嚴重且變化快，處理棘手，預后極差，病死率高。國內外研究指出，顱腦損傷術中急性腦膨出的病死率在50% ～70%［2，3］。本次研究中，37例急性腦膨出患者死亡20例，病死率54.05%。根據研究本次研究結果，遲發型顱內血腫和急性彌漫性腦腫脹為多見原因，占到68.84%。

遲發性顱內血腫是顱腦損傷術中發生急性腦膨出的主要原因，其早期主要依據臨床表現、體征、頭顱外傷史、頭顱CT或MRI及復查來確診。據相關報道，神經外科醫生能夠通過外科手術手段處理遲發顱內血腫，并且有良好的預后。在手術中產生遲發顱內血腫，與壓力填塞效應的減輕消除有關，其具體部位主要發生在對側硬膜下、對側腦內、同側硬膜下和同側腦內。當手術將大骨瓣去除、腦膜剪開、顱內血腫清除、降低顱內壓、使用脫水劑后，患者腦內的壓力填塞效應會突然消失或者減輕，顱內容物的迅速移位，原來已經破損部位出血，同時喪失自主調節功能的小血管也可因血管內外壓力差陡增而破損出血，產生遲發性血腫，導致產生術中急性腦膨出［4，5］。總結13例術中遲發性血腫術前的影像學征象，對具有下述征象的患者，在術前應作好防止術中急性腦膨出的準備:(1)顱腦CT顯示中線移位＞1.0 cm;(2)顱骨骨折線較長。(3)對側硬膜外或硬膜下已形成小血腫;(4)骨折線與硬腦膜動脈走行交叉;(5)腦挫裂傷嚴重、已形成腦內小血腫或蛛血。處理原則為以保護好膨出腦組織為主，緩慢減輕顱內壓。

急性腦腫脹也是術中腦膨出的常見原因，而且臨床發展迅速，手術中處理較為困難。多數患者往往由于不能遏制的顱內高壓以及由此引起的各種并發癥而于短期內死亡。急性彌漫性腦腫脹是由于顱腦外傷及其繼發性損害，損傷了患者的血管運動中樞，導致腦血管自動調節功能減弱或喪失，從而引起腦血管擴張，血流量增大，最終形成腦腫脹。一旦出現這種情況，必須將膨出組織切除。排除導致顱內壓增高的因素之后，判斷是否有其他部位的血腫形成，及時將患者送CT室復查確定，及時處理遲發性顱內血腫，以免耽誤病情，影響預后［6］。

綜上所述，顱腦外傷開顱術中急性腦膨出預后差，死亡率與殘廢率很高。目前沒有較完善的治療方案，治療上還有很多尚未解決的問題。因此，在臨床工作中，醫務人員應不斷總結經驗，在對相關病例進行深入研究的基礎上，根據不同患者的臨床表現和CT征象以及病情變化，隨時調整治療方案，強化有針對性的治療措施，以求達到更好的臨床效果。

1 李衛賢，楊林，魏璐城，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的治療.中華急診醫學雜志，2005，16:507-509.

2 董吉榮，江基堯，朱誠，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因及防治(附89例報告).中華神經外科雜志，1999，15:7-9.

3 江基堯，李維平，徐蔚，等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重癥顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究.中華神經外科雜志，2004，20:40-43.

4 Lobato RD，Sarabia R，Cordobes F.Posttraumatic cerebral hemispheric swelling.Analysis of 55 cases studied with computerized tomography.Neurosurgery，1988，68:417-423.

5 楊醫通.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的臨床研究.河北醫藥，2010，32:1234-1236.

6 Gade GH，Becker DP，Miller JD.Acute brain swelling during operation.In:you mans JR.eds.Neurological surgery.Philadephia:Saunders，1990，11:2087.