經皮跟腱延長術聯合甲鈷胺和全接觸石膏支具治療糖尿病足部神經性潰瘍療效觀察

韓雪峰 付志民 孟憲文 張志宏 張寧

足部潰瘍是糖尿病最常見的慢性并發癥，引起潰瘍的主要原因為神經性潰瘍［1，2］。據報道，在美國約60%的糖尿病足部潰瘍為神經性潰瘍，20%為血管性潰瘍，20%為混合性潰瘍。足部潰瘍久治不愈，繼發感染，引起壞疽，最終導致大約85%的患者下肢截肢［3，4］。因此，如何盡快治愈傷口，恢復足的功能，最大程度的減少潰瘍復發，以避免截肢，是外科醫生所面臨的重大挑戰。為了探索出一種更加有效的治療方法，我院采用經皮跟腱延長術［5］聯合甲鈷胺、全接觸石膏支具(TCC)治療糖尿病足部神經性潰瘍，取得了滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年3月至2008年2月糖尿病足部神經性潰瘍患者45例，其中男24例，女21例;年齡(54±7)歲;潰瘍病程(33±13)d。根據糖尿病足的Wagner分級法:1級21例，2級14例，3級7例，4級3例。所有病例均為單純神經性潰瘍，排除血管性潰瘍和混合性潰瘍。所有病例隨機分為2組:對照組25例，其中男13例，女12例;年齡(54±7)歲;潰瘍病程(33±13)d;血糖(14±5)mmol/L;潰瘍面積(16±4)mm。治療組20例，其中男11例，女9例;年齡(53±7)歲，潰瘍病程(32±14)d;血糖(13±4)mmol/L;潰瘍面積(16±4)mm。2組患者性別比、年齡、潰瘍病程、血糖、潰瘍面積等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 入選標準 (1)均符合1997年美國糖尿病協會建議標準。(2)足部一處或多處潰瘍。(3)10 g尼龍絲檢查法測試，足部感覺異常，有周圍神經病變［6］。(4)音叉測定或Biothesiometer測定振動覺異常。(5)踝肱比(ABI)﹥0.9，踝肱脈搏波傳導速度(baPWV)無異常。(6)排除血管性潰瘍和混合性潰瘍，排除導致周圍神經病變的其他疾病。

1.3 方法 患者入院后均控制飲食，胰島素調節血糖至正常范圍，潰瘍清創，使創面新鮮，切除周圍的胼胝并換藥，使用敏感抗生素控制感染。治療組在此基礎上行經皮跟腱延長術、甲鈷胺營養神經治療(500μg，2次/d，靜脈滴注)、全接觸石膏支具固定。手術方法如下:腰麻，常規消毒鋪巾，助手保持患肢伸膝位，足盡量背伸使跟腱緊張，術者摸清跟腱的位置，取兩個針頭，第一個垂直插在跟腱止點上方、跟腱中央，第二個垂直插在約腱腹交界處的跟腱中央。注意避免損傷血管神經，用11號尖刀以針頭固定部位為界限，分別從左右側方刺入橫切跟腱的一半。將足緩慢用力背伸，使切斷的跟腱滑動延長，此時能聽到肌腱撕裂的聲音。術后全接觸石膏支具固定6周。

1.4 療效判定 痊愈:潰瘍完全愈合。有效:潰瘍面積縮小＞50%。無效:潰瘍不愈合。總有效率=(痊愈例數+有效例數)/總例數×100%。所有病例隨訪3年，觀察復發率。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組總有效率明顯高于對照組，痊愈時間明顯短于對照組，復發率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組病例療效比較

3 討論

糖尿病足部神經性潰瘍常發生在胼胝形成后的足趾、足跖，因此治療的關鍵是減輕原發病變造成的壓力，以促進足底潰瘍的愈合。現臨床上常用的糖尿病足部神經性潰瘍的治療方法有:(1)足部制動、穿可以將重量負荷轉移到低壓力區的鞋或支具［7］。該治療無創傷性，有一定的治療效果，但潰瘍愈合慢，愈合率低。(2)高壓氧療(高壓氧靴，高壓氧艙)，理論上高壓氧可以促進傷口的愈合，但尚無有說服力的報道和一致的認定標準。(3)局部應用多種生長因子(如血小板衍生生長因子、成纖維細胞生長因子、表皮生長因子等)，可取得一定效果，但使用單一生長因子效果不好［8］。(4)足趾潰瘍修復術，該治療不能減輕前足的異常高壓力，潰瘍復發率高［9］等。經皮跟腱延長術是一種微創小手術，能將患者行走中的重心從足掌轉移到足跟，讓足跟部的脂肪墊緩沖壓力和減輕振蕩，從而減少感染及潰瘍發生的機會，促進潰瘍愈合。經皮跟腱延長術與傳統的切開跟腱延長術相比較，具有如下優勢:(1)避免了切開手術造成的跟腱纖維鞘、滑膜鞘與跟腱的粘連。(2)避免了切開手術造成的腱旁組織剝離和血運破壞。(3)手術微創、損傷小，傷口無需縫合，無菌敷料包扎即可。(4)由于大量膠原纖維及纖維細胞增生，愈合后的跟腱強度不小于切開手術后的跟腱強度。

甲鈷胺是一種活性維生素B12制劑，對神經組織具有良好的傳遞性。與普通維生素B12相比，甲鈷胺更容易進入神經細胞器中，刺激軸漿蛋白質合成，使軸突受損區再生。甲鈷胺通過甲基轉化反應，可以促進核酸、蛋白質、脂質代謝，改善神經組織傳遞及代謝障礙，它還能促進軸索內結構蛋白的輸送和軸索的再生，提高蛋氨酸合成酶的活性，促進髓鞘的主要結構脂質卵磷質合成從而修復損傷的髓鞘，促進周圍神經功能恢復。

全接觸石膏支具是治療糖尿病足神經性潰瘍和足部畸形(如Charcot關節)的公認、有效方法，其原理包括:(1)重新分布足底的壓力。(2)使部分足底的壓力負載轉移到石膏支具。(3)降低行走速度，糾正錯誤步態。(4)逐步糾正足部畸形。(5)讓患足得到充分休息，有效控制水腫。

本研究結果顯示:治療組與對照組相比，治療總有效率明顯提高，愈合時間明顯加快，復發率明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。從而證明了經皮跟腱延長術聯合甲鈷胺、全接觸石膏支具治療糖尿病足部神經性潰瘍具有滿意的臨床療效，值得臨床進一步推廣研究。

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9 Sayner LR，Rosenblum BI，Giurini JM.Elective surgery of the diabetic foot.Clin Podiatr Med Surg，2003，20:783-792.