髕韌帶鋼絲替代法治療髕骨下極骨折臨床觀察

王建 王曉偉

髕骨下極骨折臨床常見，以手術治療為主，常用的手術方法為切開復位鋼絲張力帶內固定術和髕骨下極切除術，兩種方法各有不足之處，2005年4月至2008年1月筆者應用髕韌帶鋼絲替代法治療髕骨下極骨折16例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，均為閉合性損傷。男7例，女9例;年齡20～51歲。致傷原因:均為膝關節突然屈曲并觸地，由股四頭肌猛烈收縮所產生的撕脫暴力及碰觸所產生的直接暴力組合形成，其中下極粉碎骨折12例。手術時間均為傷后2～7 d。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉下，取髕骨前方縱行切口。顯露骨折，清理骨折斷端，在髕骨上極骨折塊上以2.0 mm克氏針橫行鉆孔，再于脛骨結節稍下后方以2.0 mm克氏針橫行鉆孔。盡量復位骨折，同時將髕骨上極骨折塊以鋼絲環形系于脛骨結節(圖1)，保持在膝關節伸直位時髕韌帶無張力，并修復撕裂的股四頭肌腱膜。如果下極為粉碎骨折，可以用絲線適當捆扎。如果下極骨塊完整，可以用鋼絲張力帶或螺釘固定。固定完成后可在透視下確定骨折復位情況，活動膝關節，檢查骨折塊無移動。

圖1 髕骨上極骨折塊以鋼絲環形系于脛骨結節

1.3 術后處理 術后當日行股四頭肌收縮訓練。術后第2天被動曲伸膝關節，術后3周逐漸過渡至主動屈伸膝關節。術后2～3個月患肢逐漸負重。

2 結果

術后隨訪8～12個月，所有病例均在術后5個月以后恢復正常活動，無膝關節疼痛。按Bostman髕骨骨折療效評分標準［1］:優8例，良1例。其中1例在術后6個月出現鋼絲斷裂，但膝關節活動度及下肢行走力量已恢復正常。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，它是膝關節的一個組成部分。共有7個關節面，前方有股四頭肌腱膜覆蓋，并向下延伸形成髕韌帶，止于脛骨結節，兩側為髕旁腱膜，后面為關節軟骨面。髕骨與周圍的韌帶及肌腱共同形成伸膝裝置，是下肢活動中十分重要的結構。對膝關節起到穩定、保護股骨髁部、增強股四頭肌伸膝力量、伸直膝關節最后10°～15°的滑車作用。髕骨下極是伸膝裝置的樞紐，是伸膝動力系統的重要結構，一旦發生骨折致使伸膝裝置的連續性中斷，可造成其伸膝作用喪失。對于髕骨下極粉碎骨折既往大多采用髕骨下極切除的術式，從生物力學的角度看，髕骨下極切除勢必會因髕骨變小而縮短了股四頭肌的骨性力臂，使伸膝裝置的動力系統不能充分發揮效能，減弱了股四頭肌的伸膝力量。有報導在髕骨次全切除后股四頭肌力量將下降15%，而全切后該數值上升約為50%［2］。同時可導致髕骨整體下移，使髕股關節傳導載荷紊亂，壓力應集中，接觸面減小，存留的髕骨與股骨髁的關節面不匹配出現“錯格現象”和“剪切應力”而致晚期產生創傷性關節炎的風險增大［3］。因此，髕骨下極骨折的治療應以恢復髕骨的完整性和外形，修復股四頭肌的擴張部的撕裂，恢復伸膝裝置的連續性，早期膝關節和股四頭肌功能鍛煉為原則。

髕骨下極部分不參與構成髕股關節面，復位要求相對較低，修復的主要目的是恢復伸膝功能的動力系統，因此有無階梯不太重要，只要愈合使髕腱功能恢復正常就可以了。即使髕骨骨折下極對位欠佳，遺留有輕度臺階，也完全可以通過術后早期主被動活動膝關節、模造髕股關節面而消除其對后期膝關節功能的影響，較髕骨下極切除要好。因此，對于髕骨下極骨折不必過于追求解剖對位，而進行反復操作，以致加重膝關節損傷。髕骨下極受股四頭肌鍵和髕韌帶合力的作用，骨折后易發生骨折塊的翻轉、移位，術中使用克式針或小螺釘固定下極骨折塊，可得到有效預防。

髕韌帶鋼絲替代法將內固定不可靠的髕骨懸浮牽引，以髕骨上極至脛骨結節的鋼絲臨時替代髕骨-髕韌帶的伸膝動力機械效應。既消除了骨折端的張力，使骨折斷端在無張力狀態下順利愈合，又可牢固固定，達到了內固定的目的。可以早期活動膝關節，待骨折及韌帶愈合后，取出內固定，恢復其伸膝裝置的功能。

通過骨折斷端和斷端外的雙重固定，提高了內固定的穩定性與牢固性，有效地恢復了髕骨的完整性和外形，充分恢復了伸膝裝置的動力系統，并可承受術后早期功能康復訓練，避免髕骨下極切除后遺留的并發癥，不失為一種治療髕骨下極骨折的好方法。

1 Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J，et al.Injury，1981，13:196-202.

2 Saltzman CL，Goulet JA，Mc Clellan M，et al.Resultsof treatment of displaced patellar fractures by partial patellectomy.J Bone Joint Surg，1990，72:1279-1285.

3 王亦璁主編.骨與關節損傷.第3版.北京:人民衛生出版社，2003. 1027.