無菌體液標本中真菌分離率和耐藥性分析

李中春 桓偉華

近年來，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的廣泛應用以及各種侵入性診療技術的開展和一些嚴重疾病，如糖尿病、腫瘤、艾滋病等發病率的不斷升高，條件致病性真菌感染日益增多。加強深部真菌感染的控制及耐藥檢測，有效防治深部真菌感染及提高治愈率已成為目前醫學領域中的重要問題。為了解血行性真菌感染及其他無菌體液標本真菌的分布及耐藥性，對本院臨床無菌體液培養陽性的890份標本中，真菌的分離情況及耐藥性進行分析，為臨床用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

1.1.1 標本來源:2005年1月至2010年12月本院臨床送檢的無菌體液標本。同一患者相同標本多次分離出相同菌者，按1株菌計算;相同標本分離出2種或以上菌種，或自不同部位分離出相同或不同菌者，按2株或2種以上計算。

1.1.2 培養基:沙氏瓊脂購自北京藥品生物制品檢定所，顯色瓊脂培養基為法國科瑪嘉公司產品。

1.1.3 試劑:菌種鑒定及藥敏試驗用珠海迪爾生物工程有限公司DL-96FUNGUS試劑板，包括5-氟胞嘧啶(5FC)、兩性霉素B(AMB)、制霉菌素(NYS)、咪康唑(MIC)、益康唑(ECO)、酮康唑(KET)。

1.1.4 儀器:山東鑫科LABSTAR2000血培養儀。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離:按操作規程［1］，依不同標本，經增菌(血液、腦脊液、胸腹水等)轉種或直接劃種沙氏瓊脂(尿液)及顯色瓊脂，35℃孵箱培養、分離。

1.2.2 菌種鑒定及藥敏試驗:將酵母菌菌落劃種于沙氏瓊脂或顯色瓊脂上，經35℃培養，24～48 h后根據其顏色進行鑒定。將純培養菌落，用珠海迪爾生物工程有限公司DL-96FUNGUS真菌試劑板配套稀釋液制備成濃度為1McFarland的酵母菌懸液，吸取100μl菌懸液放到同化稀釋液的安瓶中，小心混勻，用加樣器吸100μl到C1-C11、D1-d1 2孔中，然后再加藥敏稀釋液100μl至E12孔，最后吸20μl稀釋菌懸液至藥敏稀釋液中，充分混勻后分配到E1-E11、F2-F12孔中，每孔100μl，撕開不干膠的紙對齊貼于試劑板上，30℃濕盒內培養，24～48 h讀取結果。質控菌株為ATCC60193白色念珠菌。

2 結果

2.1 感染部位分布 在培養陽性的890份無菌體液標本中，共分離出真菌69株(7.8%)8種。69株真菌主要來源于血液標本53株(76.8%)、尿液8株(11.6%)、引流液2株(2.9%)、關節腔液1株(1.4%)、腦脊液2株(2.9%)、胸腹水2株(2.9%)、囊液1株(1.4%)。

2.2 菌種年度分布情況 各年度無菌體液培養分離的真菌菌株數量有所不同，檢出的真菌數量呈逐年上升趨勢。見表1。

表1 2005年1月至2010年12月無菌體液培養分離真菌情況

2.3 臨床無菌體液標本分離真菌的菌種分布 檢出真菌數量最多的病區為重癥監護病房(ICU)13株(18.8%)，腦外科9株(13.0%)，腫瘤科8株(11.6%)，泌尿外科7株(10.1%)，胸外科 6株(8.7%)，呼吸內科 6株(8.7%)，血液科 5株(7.2%)，老年病房4株(5.8%)，骨科3株(4.3%)，內分泌科2株(2.9%)，腎內科2(2.9%)其他科室共4株(5.8%)。見表2。

表2 69株真菌的菌種分布

2.4 藥敏試驗 藥敏試驗結果見表3。

表3 69株無菌體液標本真菌藥敏試驗結果

3 討論

真菌是一種條件致病菌，可存在于正常人的皮膚和黏膜處，當機體抵抗力低下時可侵襲機體引起機會性感染。醫源性因素可能是深部酵母樣真菌感染的重要誘因:氣管插管、導尿、血液和腹膜透析、介入治療等侵入性診療操作、大型外科手術等醫源性因素破壞了人體的天然屏障。我們分離的69株標本中，15%來自腦外科，以昏迷患者和深部組織創傷患者真菌感染比較常見。15%來自腫瘤科，以肝癌、肺癌占大多數。住院日長、大劑量廣譜抗菌藥物的應用，導致菌群失調，是真菌感染的直接誘因。

文獻報道，念珠菌血癥死亡率高達45% ～75%［2］。真菌引起的醫院感染率增多，感染的菌種不再局限于幾種，針對不同的真菌其耐藥性有所提高，白色念珠菌感染由原來的占絕對優勢到逐漸下降到50%，而熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌的檢出率大有提高，這與國內的報道基本一致［3］。不同的標本來源，酵母樣真菌的構成比也有差異。在尿液標本中以熱帶念珠菌為主，白色念珠菌、光滑念珠菌次之，在其他的CVP管和無菌體液中，白色念珠菌、近平滑念珠菌分列前3位，但其他各種的酵母樣真菌均有檢出，占9%，菌種種類有近10種。

由于越來越多的廣譜抗生素的使用，使臨床上耐藥真菌逐漸增多，與文獻報道相近［4］。我們分離的69株真菌中，白色念珠菌、光滑念珠菌和熱帶念珠菌對5FC、AMB、NYS較敏感，而MIC、ECO、KET耐藥率稍高，克柔念珠菌對5FC耐藥。不同種類的真菌耐藥譜是相對穩定的，目前，臨床較普遍使用的抗真菌藥物是氟康唑，對白色念珠菌、熱帶念珠菌及近平滑念珠菌耐藥率已經達到40.1%［5］，可能因為氟康唑對光滑念珠菌、克柔念珠菌存在天然耐藥現象有關。

真菌感染是一種難治性疾病，病死率很高。在臨床工作中針對真菌感染應該做到積極預防，早期發現，及時進行真菌培養和藥敏試驗，指導臨床合理使用抗真菌藥物，以提高治愈率，降低病死率［6］。

1 衛生部醫政司主編.全國臨床檢驗操作規程.第3版.南京:東南大學出版社，2006.736-753.

2 李若瑜，王瑞禮.密切結合臨床提高真菌學檢驗水平.中華檢驗醫學雜志，2003，26:521-523.

3 陶風蓉，宣天芝，張秀珍.用E-test方法監測酵母樣真菌對氟康唑的耐藥性.中華醫院感染學雜志，2002，12:632-633.

4 李偉，李若瑜.深部真菌感染的實驗室診斷和藥敏試驗.中國感染與化療雜志，2007，7:289-292.

5 姚正國，黃憲章，范秋蓮，等.酵母菌對氟康唑的藥物敏感實驗分析.中華醫院感染學雜志，2004，14:44.

6 吳建華，沈潔，王英，等.院內患者深部真菌感染的流行病學調查.中國真菌學雜志，2006，1:337-339.