膽管癌患者 PTCD改良引流法的應用效果

吳賽芬, 趙翠蘭

(廣東省江門市新會區人民醫院普外科, 廣東 江門 529100)

近年來,PTCD在技術上和器械上都有很大改善和發展。它已成為當前膽道姑息治療的一種常用方法,可以減壓、減黃,緩解癥狀,改善全身情況,進行擇期手術,增加手術安全性,減少并發癥,降低死亡率。插管成功僅是引流的開端,要保持長期引流,導管護理十分重要。若引流管脫落不僅使引流失敗,更危險的是發生膽汁性腹膜炎。筆者從病人的安全舒適出發,更新了引流管的接駁方法,使病人舒適度大大增加。現介紹如下：

1 資料與方法

1.1 實驗對象：于我院 2009年 6月至 2010年 11月確診的膽管癌病人中選取 70例,納入標準：①臨床上需引流膽汁并已 PTCD置管;②無嚴重心肺功能不全;③無嚴重凝血功能不全;④無其他禁忌癥。選取病例中男性 24例,女性 46例,平均年齡 57.4歲,根據性別、年齡及疾病分期隨機分成兩組,分別接受兩種處理,每組 35例。

1.2 實驗方法：對照組按一般常規方法用玻璃接頭連接 PTCD管,再用膠布固定,然后再接引流袋。而實驗組,我們將止血帶剪成 7cm長一段進行滅菌消毒,再將其與 PTCD管接駁,然后接引流袋,并將引流管盤成S型用3M透明薄膜固定于腹部。引流兩周后,對兩組病人進行舒適度評分以及并發癥統計。

1.3 舒適度評價方法

1.3.1 疼痛評估：采用 1980年 WHO推薦的主訴分級法(CVRS)[1]：0度為無痛;Ⅰ度為輕度疼痛,但可耐受,不影響睡眠,并可正常生活;Ⅱ度為中度疼痛,較為明顯,睡眠受干擾,需要一般性止痛,鎮靜和安眠藥物;Ⅲ度為重度,疼痛劇烈難以忍受,常伴有植物神經功能紊亂,睡眠受到嚴重干擾,需要麻醉性藥物。0-Ⅲ度評分分別為 0-3分,得分越高疼痛越劇烈。

1.3.2 睡眠質量評估：采用匹茲堡睡眠質量指數問卷(PSQI)[2]。該問卷由 19個自評和 5個他評項目組成,并構成 7項評分：睡眠質量,入睡時間,睡眠時間,睡眠效率,睡眠障礙,催眠藥物和日間功能。每個成分按 0-3分計算,累積評分為 PSQI總分。其范圍在 0-21分,PSQI總分 ＞8,代表存在睡眠紊亂,得分越高表示睡眠質量越差。

1.3.3 生活質量評估：采用簡明健康調查量表(SF-36)[3]。SF-36量表由 8個緯度 36個條目,包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等方面,計算其加權平均分,得分越高表示生活質量越高。

1.3.4 焦慮評分：采用漢密爾頓焦慮量表[4],包括 14個項目,所有項目采用 0-4分的 5級評分法,得分越高表示焦慮程度越嚴重。

1.3.5 引流管并發癥：包括術后出血,術后感染,引流不暢,引流管脫出等。

1.4 統計學處理：計數資料使用均數 ±標準差表示,計量資料使用率表示,兩組均數比較采用 t檢驗,計數資料采用秩和 t檢驗,設定 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前分別對兩組病人行疼痛、睡眠、生活質量以及焦慮評分,兩組數據差異無統計學意義。

2.2 治療后兩組病人舒適度比較。實驗組與對照組病人在睡眠、生活質量以及焦慮等方面比較差異均有統計學意義,在疼痛評分上差異無統計學意義,詳見表1。

表 1 治療后兩組病人舒適度比較

2.3 兩組病人并發癥比較。兩組病人在術后感染、引流不暢以及術后出血比較差異無統計學差異。而在脫管一項比較上,對照組發生率明顯高于實驗組,差異有統計學意義,詳見表 2。

表 2 兩組病人并發癥比較

3 討 論

PTCD是目前用于晚期膽道惡性腫瘤的一種常用的治療方法。可以減壓、減黃,緩解癥狀,改善全身情況,爭取時間進行擇期手術。按一般常規方法用玻璃接頭連接 PTCD管,用膠布固定,然后再接引流袋。然而在實際工作中,我們發現較多病人反映有不舒適感。經我們仔細觀察分析,發現其主要原因包括以下幾點：①玻璃接頭為硬質,不可隨意屈曲、延伸或變形,連接引流袋后,病人普遍反映有緊繃感,活動以及改變體位時容易牽扯引流管,導致疼痛;②玻璃接頭其接觸面普遍經過拋光處理,摩擦系數較小,病人活動容易出現脫管;③玻璃接頭屬硬質異物,病人臥位轉動體位時壓在接頭上,造成不適感;④玻璃材質易碎,不可經受重壓,壓力或碰撞容易使其破裂。

與之對應,在我們的調查中,總結病人主訴的不適感主要包括：①引流管牽扯引起的疼痛;②異物感引起睡眠時體位固定,睡眠質量下降;③引流管緊繃感導致的活動范圍減少,自理能力下降以及睡眠質量下降;④擔心引流管脫出或接頭破裂導致主動活動意愿下降;⑤上述各種不適感所導致的焦慮以及抑郁情緒。從病人的舒適度評估中,我們發現實驗組和對照組的疼痛評分差異并無顯著性,而睡眠評分、生活質量以及焦慮評分差異有統計學差異。這說明,玻璃接頭所造成的不舒適主要在影響睡眠,影響生活質量以及影響病人情緒上,而對于疼痛本身并無減緩作用。

針對其以上不足,我們改為將止血帶剪成 7cm長一段進行滅菌消毒,再將其與 PTCD管接駁,然后接引流袋,并將引流管盤成 S型用 3M透明薄膜固定于腹部,增加其牢固性。因為橡膠具有良好的耐油性、耐磨性,拉伸強度、撕裂強度和耐老化性能較好,利用止血帶接駁使其引流管柔軟性,體外可固定長度增加,實驗組病人主訴緊繃感減少。同時橡膠摩擦系數大,有優良的粘結性能,能與 PTCD管緊密接在一起,不易滑脫。表 2的數據體現出橡膠管連接的脫管率明顯下降。此外,橡膠管柔軟,韌性強,既無異物感的不適,又不易破裂。從表 1的數據可看出,實驗組的病人生活質量,睡眠質量高于對照組,而焦慮評分則較低,差異有統計學意義。

綜上所述,使用橡膠管改良 PTCD引流接管可提高病人安全舒適度,能改善病人生活質量,且取材方便,價格便宜,護士操作簡便,值得臨床推廣應用。

[1] 孫燕.臨床腫瘤內科手冊[M].北京：人民衛生出版社,2002.183-185.

[2] 劉賢臣,唐茂芹.匹茲堡睡眠質量指數的信度和效度研究[J].中華精神科雜志,1996,29(2)：103-107

[3] Orley J,KuykenW.Quality of lifeassessment：international perspectives[M].Berlin：Springer Netherlands,1994.83-85.

[4] 汪向東,王希林,馬宏,主編.心理衛生評定量表手冊[M].北京：中國心理衛生雜志社,1999.131-133.