全胃切除術后消化道重建對生活質量影響的對比研究

林華鵬，章由賢，章志翔

（天津醫科大學總醫院普通外科，天津300052）

胃癌是人類最常見的惡性腫瘤，發病年齡日趨年輕，全胃切除術后消化道重建方式的選擇長期影響著患者的生活質量，歷來為外科醫生所關注。本文對我院169例胃癌患者施行全胃切除術病歷進行回顧性分析，比較術后臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年6月～2009年6月天津醫科大學總醫院普通外科共有169例胃癌患者行全胃切除術，病歷完整，隨訪達1年以上，術前均有胃鏡活檢病理及CT診斷。其中，男性109人，女性60人，男∶女=1.82∶1，男性平均年齡（61.35+11.62）歲，女性平均年齡（56.96+12.35）歲，總平均年齡（59.15+11.89）歲。

1.1.1 腫瘤的部位及分期 賁門及胃底癌60例，胃體癌28例，胃竇及幽門癌38例，彌漫型癌32例，其他11例。根據術后病理的TNM分期，其中Ⅰ期12例，Ⅱ期46例，Ⅲ期85例，Ⅳ期26例。

1.1.2 病理類型 中低分化腺癌（乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、）占86.7%；未分化癌占5.8%；其他占7.5%。

1.2 全胃切除后消化道重建

1.2.1 袢式空腸代胃+Braun吻合組（Braun組） 全胃切除后關閉十二指腸殘端，距十二指腸懸韌帶以下20cm選擇一段空腸曲，結腸前位與食管斷端行段側吻合，吻合用法蘭克曼圓形吻合器一次完成，在吻合口下端10cm左右行空腸輸入袢與輸出袢的側側吻合，用法蘭克曼直線切割吻合器完成。

1.2.2 Roux-en-y空腸代胃（RY組） 全胃切除后，關閉十二指腸殘端，距屈式韌帶20cm處切斷空腸，遠端空腸結腸后位行食管空腸端側吻合，由法蘭克曼圓形吻合器完成，封閉遠端空腸殘端距吻合口約5cm，近端空腸在食管空腸吻合口40cm處做端側吻合。

1.2.3 P型Roux-en-y空腸代胃（RYP組） 全胃切除后，關閉十二指腸殘端，距屈式韌帶20cm處切斷空腸，遠端空腸經結腸后行P空腸袢，食管下端與P空腸袢頂部作端側吻合，近端空腸在食管空腸吻合口40cm處做端側吻合。

1.3 隨訪及觀察指標 手術痊愈后采用統一化療方案：氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑，4周1療程，共化療6次，通過每月化療及1年后復查對患者術后6、12個月進行隨訪，比較3種消化道重建術后病人的并發癥發生率并觀察術后1年無瘤生存者進食后癥狀、Roux-Y潴留綜合征[1]（RSS）、單餐進食量、體重變化、血紅蛋白、白蛋白、預后營養指數(prognostic nutritional index,PNI）、Visick指數。

1.4 統計學指標 計量采用統計軟件包SPSS16.0,數據以±s表示，采用t檢驗。百分率數據采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 術后死亡率和并發癥發生率 RY組有1例術后第7天死于急性腎功能衰竭，其它并發癥均保守治療痊愈，手術并發癥Fisher檢驗沒有顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3種消化道重建后手術并發癥比較（例）

2.2 術后癥狀 隨訪6個月，Braun組和RY組容易發生Roux-Y潴留綜合征，而RYP組發生率較低，與其他兩組有顯著性差異，12個月后各組RSS發生率均降低，RY組和RYP組無顯著性差異，與Braun組差異均有顯著性意義；傾倒綜合征、反流性食管炎（經胃鏡證實）RYP組和RY組與Braun組均有顯著性差異；其他如吻合口狹窄及貧血3組均無顯著性差異。見表2。

表2 各術式術后6個月和12個月并發癥變化情況（%）

2.3 術后生活質量評估 術后RYP組和RY組Visick指數分級在1～2級的患者高于Braun組，差異有顯著性意義，RYP組與RY組無顯著性意義。見表3。

表3 術后6個月和12個月Visick指數分級（例）

2.4 體重變化和平均單餐進食量 3組術后6個月和12個月體重分別達到術前的78%、86%、87%和82%、89%、90%。RYP組和RY組較Braun組增加明顯（P＜0.05）。術后1年期間3組平均單餐進食量變化見圖1。6個月和12個月時各組與Braun組比較P＜0.05。

2.5 血清學營養指標 比較手術后與術前血清學指標的變化，6個月時RYP組術后白蛋白、總蛋白高于其他兩組，術后恢復較快，12個月RYP組和RY組與Braun組比較差異均有顯著性意義；RYP組和RY組差異無顯著性意義，關于PNI，RYP組和RY組與Brau組均有顯著性差異。見表4。

表4 3種消化道重建術后營養變化及生活質量（±s）

表4 3種消化道重建術后營養變化及生活質量（±s）

分別與Braun組比較，P＜0.05

6個月觀察指標12個月白蛋白（g/L）總蛋白（g/L）PNI Braun組3.22±2.692.72±1.8143.21±3.84RY組4.94±3.034.15±2.3946.09±5.18RYP組6.76±2.066.14±2.1046.13±4.10Braun組3.93±2.323.42±1.9943.70±3.08RY組5.15±2.565.08±2.2246.4±3.35RYP組6.68±2.126.79±1.9747.3±2.84

3 討論

手術目前仍被認為是胃癌首選的治療方法。近年來，胃體癌、上半胃癌和彌漫性胃癌的發病率有所上升，臨床上全胃切除（TG）術治療胃癌有上升的趨勢。到目前，TG術后消化道重建術式已有70余種，TG術后的并發癥和術后病人的生活質量的好壞與消化道重建的方式有關[2]，患者術后生活質量的高低，已成為評價腫瘤術式優劣的主要標準[3]。人們仍在不斷地探索新的術式以進一步降低術后并發癥的發生。故不同重建術式對生活質量影響的對比研究有利于指導臨床術式的選擇[4]。

目前認為消化道重建必須遵循3個原則[5]（1）把根治的徹底性放在首位。（2）力求接近生理狀態，保持術后較好的生活質量。（3）操作方法盡量簡單便于推廣，并減少并發癥。消化道術式上大體上可分為經十二指腸（以空腸間置代胃為代表）和不經十二指腸（以Roux-en-Y為代表）。理論上講前者由于恢復了消化道的延續性和完整性，食糜經過十二指腸可刺激胃腸道激素分泌，同時使食糜更好地與膽汁和胰液混合，因此更符合解剖、生理和吸收功能。由于缺乏標準化的比較參數，對哪一種重建方式最好還沒有定論[6]。然而有研究認為，保留十二指腸通道并不能增加患者的體重及改善患者的生活質量[7]；Li等[8]發現不經十二指腸的空腸袋重建方法較單純經十二指腸間置空腸代胃在增加進食量和患者體重及減少進餐次數等方面有優勢。

Roux-en-y空腸代胃和P型儲袋能有效減輕反流性食管炎、傾倒綜合征和RSS綜合征[9]。貧血是TG術遠期主要并發癥，貧血主要和全胃切除后內因子缺乏和鐵在十二指腸及空腸上段吸收障礙有關，有報道TG術后50%～60%的患者發生貧血，與本研究相仿[10]。體重下降是TG術后最突出的臨床表現，一般認為TG術后，由于切斷迷走神經干，術后腹瀉發生率增加，而TG術后的食物耐受性降低、內因子缺乏、營養吸收減少等，可導致體重減輕現象增加[11]，而Bradly等通過對大量病例的觀察分析后認為TG術后的營養不良主要是由于能量的攝入不足，而不是消化吸收不良，這一觀點已得到廣泛重視并逐漸被認同。有研究顯示回腸儲袋能在術后早期進食量增加，體重恢復較快[12]。本研究表明3種消化道重建對患者的體重和營養代謝均有明顯影響，Braun組患者體重下降、總蛋白、白蛋白與其他兩組比較有顯著性差異，其原因與反流性食管炎和傾倒綜合征較其他組發病率高，單餐進食量少，攝入量不足有關。RYP術式有P型儲袋，使病人術后早期數月內提高病人單餐攝食量、體重指數及血清學指標，但長期效應較小，隨著時間的延長，其他消化道重建的病人的飲食量逐漸增加，差距減小。因此即使是腫瘤晚期，也可以嘗試RYP術式，能在術后早期顯著提高患者營養狀況。

Visick指數評分是常用的評價胃切除術對生活質量影響的指標。評分為1～2級的即無癥狀或偶有癥狀的患者為生活質量較好，3～5級為較差。Braun組在術后Visick指數在1～2級者明顯低于其他組，而RY組與RYP組之間差異無顯著性。說明RYP組和RY組術后恢復較快,有較好的生活質量。由于Visick指數受主觀影響較大，應結合患者術后的營養狀況來綜合評價。TG術后，患者的營養狀況可由PNI來評估，Buzby等首次提出PNI，而Onodera等[13]的修正法使PNI的評估計算更為簡單。較好的營養狀態PNI應大于45。本組病例中RY組和RYP組的PNI明顯高于Braun組（P＜0.05），RY組和RYP組無顯著性差異，術后均有較好的營養狀態。

3種消化道重建方式均不復雜，且手術死亡率和術后并發癥無顯著性差異，Braun組術后并發癥較多，術后恢復較慢，且術后生活質量較差，目前該術式已逐漸被淘汰。RYP組是在RY組的基礎上的代胃術，術后早期（6個月內）無論從營養狀況還是術后生活質量均較好，隨著時間的推移，儲袋的優勢變小，但病人仍有較好的生活質量和營養狀況，半年后，RY組各方面和RYP組無顯著性差異，患者體重增加，并發癥少，生活質量良好，手術風險和時間無顯著性差異,且在早期能使患者受益，受到許多外科醫生的青睞[15]。遠期觀察結果[6]發現該術式并不比其他術式遜色。總之，Roux-en-Y和P型Rouxen-y空腸代胃在各種并發癥的防治和術后營養狀態的改善上，有著顯著的優勢，是全胃切除術后理想的術式，能使患者保持較好的生活質量。

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