靜脈全麻聯合局部浸潤麻醉在小兒眼窩填充術的應用

何咸兵，周 斌，段家芳，孫 浩，趙建生

小兒眼窩填充手術時由于生理和心理耐受相對較差，局部浸潤麻醉難以滿足手術，因此常采用全身麻醉，但全麻存在眾多風險及并發癥。本研究低劑量全麻聯合局部浸潤麻醉對小兒眼窩填充術麻醉效果、蘇醒時間、血糖和皮質醇的變化，為該手術的麻醉合理用藥提供選擇。

1 對象與方法

1.1 對象 2007 年1 月至2010 年12 月擇期ASAⅠ～Ⅱ級行小兒眼窩填充手術40 例，年齡3 ～8 歲，男26 例，女14 例，體重12 ～24 kg，。隨機分成兩組，A 組20 例靜脈全麻后聯合眼窩深部浸潤麻醉，B組20 例靜脈全麻。

1.2 方法 本研究經患兒監護人知情同意，經本院道德及倫理委員會批準后進行。所有患者全麻前給藥為咪噠唑侖0.1 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg、芬太尼2 μg/kg。采用丙泊酚1 mg/kg 給藥誘導，阿曲庫銨1 mg/kg 完成氣管內插管。所有患者插管后機械通氣，維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)在40 mm Hg 左右，持續輸注0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼以維持合適的麻醉深度。全麻后A 組眼窩深部注射0.25%羅哌卡因0.25 ml/kg 浸潤，B 組給予等量生理鹽水。術中通過監測聽覺誘發電位指數(AAI)調節丙泊酚輸注速率，使AAI 維持在30 以下。所有患者常規給予昂丹司瓊0.1 mg/kg 預防術后惡心、嘔吐。手術結束時停用麻醉藥，兩組患兒均在麻醉清醒，四肢活動有力，主動睜眼后拔除氣管插管，送回病房。

1.3 觀察指標 監測心電圖(ECG)，脈搏血氧飽和度(SpO2)，血壓(BP)，心率(HR)，連接丹麥Danmeter 公司的A-Line 無創麻醉深度監測儀，監測電極置于前額正中(－)、手術對側乳突(+)、參考電極置手術對側前額(Fpi)。戴上耳機后給予雙耳70 dB，6.9 Hz 持續刺激聽覺。記錄以入室所測值為基礎值(T1)、插管時(T2)、眼窩深部浸潤(T3)、術中分離眼窩深部組織(T4)、術畢(T5)、拔管時(T6)6 個時間點的MAP、HR、AAI 的值及丙泊酚T4點給藥速率和均值。有心血管疾病、難以配合及聽力異常者(純音測聽雙耳聽力＞30 dB)不納入本研究。在入室后、術后3 h 分別采靜脈血，置于抗凝試管中，自動血糖儀測定血糖，放射免疫法測定血清皮質醇。觀察兩組患兒停藥至蘇醒拔管時間，以及術后躁動、惡心嘔吐及屏氣呼吸道梗阻等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0 統計學軟件進行統計學處理，所有計量數據以均數±標準差(±s)表示，成組資料采用t 檢驗，組間資料采用χ2分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 兩組患者的年齡、性別、體重、手術時間和ASA 構成比無顯著差異。術中所有患者未出現體動。

2.2 血流動力學和AAI 及術中用藥比較 與T1相比T2、T6點的MAP、HR 明顯增高，差異有統計學意義(P ＜0.05)，在T4點MAP、HR、AAI 值B 組明顯高于A 組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。術中分離眼窩深部組織(T4)點丙泊酚的輸注速率及全程給藥速率，A 組明顯小于B 組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 血糖和血清皮質醇比較 與入室后相比術后3 h 時血糖和血清皮質醇值明顯增高，差異有統計學意義(P ＜0.01)，A 組增高值明顯小于B 組，差異有統計學意義(P ＜0.01)。見表3。

2.4 蘇醒拔管時間及術后不良反應比較 蘇醒期躁動、惡心嘔吐及屏氣呼吸道梗阻等不良反應，A 組發生率明顯小于B 組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，但拔管時間無明顯差異(P ＞0.05)。見表4。

表1 兩組術中各參數的變化)

表1 兩組術中各參數的變化)

注:與T1 比較，*P ＜0.05;與B 組比較，#P ＜0.05

指標 組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mmHg)A 組2071±682±6*68±872±9#68±781±7*B 組2069±681±7*67±782±1167±882±8*HR(次/分)A 組20102±8117±9*105±4106±7#105±5118±9*B 組20104±8118±10*106±5115±8107±6120±10*AAI A 組2083±727±525±423±6#28±582±6 B 組2082±626±426±529±527±683±5

表2 兩組時間點丙泊酚給藥速率的比較±s)

表2 兩組時間點丙泊酚給藥速率的比較±s)

注:與B 組比較，*P ＜0.01

組別 n T4全程給藥速率A 組200.045±0.022*0.039±0.019*B 組200.059±0.0240.051±0.022

表3 兩組血糖、皮質醇的變化(±s)

表3 兩組血糖、皮質醇的變化(±s)

注:與入室后比較，*P ＜0.05;與B 組比較，#P ＜0.05

項目 組別 n 入室后 術后3 h血糖A 組204.90±0.165.8±0.48*#(mmol/l)B 組204.92±0.187.2±0.68*皮質醇A 組20127±11.22142±13.51*#(ng/ml)B 組20130±10.54185±17.65*

表4 兩組蘇醒拔管時間及術后不良反應比較

3 討 論

AAI 是選取中潛伏期聽覺誘發電位用自回歸模型計算得出的指數，在成人用于對鎮靜程度和意識狀態的監且測安全可靠［1］。而兒童皮層細胞在3 歲時基本分化完成，到8 歲時與成人無明顯差異［2］。張大志等［3］研究在丙泊酚復合芬太尼全麻時，對2個月至9 歲小兒行AAI 監測，提示AAI 與鎮靜評分有良好相關性，可反映患兒鎮靜程度和意識存在與否，但并不能預測體動。本研究選擇3 ～8 歲的患兒作為研究對象，通過監測AAI 處于20 ～30 時滿足手術麻醉鎮靜深度要求。此時不能盲目加大麻醉用量，否則可能出現麻醉過深，出現術后蘇醒延遲及其他風險。

瑞芬太尼具有速效、強效、超短效，長時間輸注無蓄積的優點，因而可控性極好，不僅有利于術中的血流動力學調控，而且有利于術畢后從麻醉中迅速蘇醒［4］。丙泊酚和瑞芬太尼具有協同作用。考慮到患者的清醒時間隨著丙泊酚輸注量的積累而延長，而瑞芬太尼的停止輸注半衰期僅3 ～5 min，不隨輸注時間而改變［5-6］。因此，如想患者獲得最快的清醒，在持續輸注0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼以維持合適的麻醉深度之下［7］，盡量降低丙泊酚的輸注濃度，雖然眼窩深部浸潤以鎮痛為主，但由于其降低了手術的操作刺激反應，對鎮靜產生了協同作用，減少了靜脈全麻藥的需求。

傷害性刺激誘發機體應激反應，使兒茶酚胺和皮質醇分泌增加，葡萄糖的利用率下降致使血糖升高。高血糖與高皮質醇血癥是術后應激狀態下代謝改變的重要標志［8］。心理恐懼、麻醉、手術等都可作為應激源刺激小兒機體產生代謝、激素和血流動力學的變化而術后眼部不適、疼痛同樣也可作為應激源，而于患兒眼窩深部浸潤羅哌卡因，由于羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類、左旋異構體局麻藥，具有作用時間長、中樞神經毒性和心臟毒性低，有良好的鎮痛作用且能維持4 ～6 h，極大地緩解患兒眼部的疼痛與不適。良好的術后鎮痛效果在于持續有效地阻滯術中及術后傷害性刺激傳入，一定程度上起到了超前鎮痛和降低了機體應激反應程度，傷害性傳入刺激產生于兩個階段:第一階段是組織傷害性刺激，如手術操作;第二階段是組織損傷的炎癥反應所致，傷害性刺激傳入引起中樞敏化，因此消除兩個階段的傷害性刺激傳入，可以持續預防中樞敏化的形成［9］。

［1］ Kreuer S，Bruhn J，Larsen R，et al.A-line，bispectral index，and estimated effect-site concentrations:a prediction of clinical endpoints of anesthesia［J］.Anesth Analg，2006，102(4):1141-1145.

［2］ 安 剛.嬰幼兒麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:102.

［3］ 張大志，田玉科，羅 敏.異丙酚復合芬太尼麻醉下聽覺誘發電位監測小兒麻醉深度的可行性［J］.中華麻醉學雜志，2005，25(2):141-142.

［4］ 魏靈欣，鄧曉明，楊 冬，等.丙泊酚復合雷米芬太尼全憑靜脈麻醉在小兒手術中的運用［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(6):516-517.

［5］ Lee B，Lee JR，Na S.Targeting smooth emergence:the effect site concentration of remifentanil for preventing cough during emergence during propofol-remifentanil anaesthesia for thyroid surgery［J］.Br J Anaesth，2009，102(6):775-778.

［6］ 吳述良，楊小寧，沈根發，等.小劑量瑞芬太尼在全麻蘇醒期的應用［J］.東南國防醫藥，2011，13(1):42-44.

［7］ 曾 毅，陳紹洋，于曉榮，等.聽覺誘發電位指數指導全憑靜脈麻醉期間病人輸注異丙酚的效果［J］.中華麻醉學雜志，2006，26(11):969-971.

［8］ 徐 華，王保國.手術應激反應研究進展［J］.國外醫學:麻醉學與復蘇分冊，2003，24(5):279-281.

［9］ Simonnet G.Preemptive antihyperalgesia to improve preemptive analgesia［J］.Anesthesiology，2008，108(3):352-354.