對醫療事故技術鑒定中醫方存在問題的認識

尹志強

(本文編輯:孫軍紅)

醫療技術鑒定部門在對醫療過程進行鑒定時，常會以各種形式指出醫療機構存在醫療過錯，這些過錯在鑒定報告中常常表現為“技術水平有限”、“對疾病認識不足”等形式。法官對于這些問題的認識將直接影響判決結果，醫院管理者對這些問題的認識也會左右醫院內部的管理。本文結合多年來的工作體會，淺析如何正確認識醫療事故技術鑒定中的醫療過錯。

1 醫療過錯的主要表現形式

醫療事故技術鑒定所指出的醫療過錯，主要涉及兩種性質的行為:一種與醫療技術直接有關，如未及時做某項診療行為;另一種是醫療技術以外的行為，如病歷記載不完善。醫療過錯的存在是構成責任的前提，雖然不能憑過錯行為的性質一概而論，而應結合損害后果、因果關系等要素綜合考量，但從對過錯的具體描述，也能夠反映其中的因果關系程度。從近年來所得到的醫療事故鑒定書看，對于具體案例的表述有:“對手術同意書允許范圍告知不到位”，“未告知術后限期拔除雙管的時間”，“體檢及病史采集欠詳細”，“行輔助檢查，治療措施過于簡單”，“被告在患者有自然分娩可選擇的情況下，導致患者不得不接受隨剖宮產而帶來的損害風險”等。

另外，值得一提的是臨床試驗的告知問題，基于醫療科學技術的進步發展對臨床試驗探索的依賴以及近年來醫學科學的發展，社會各界也以開放的心態接受并鼓勵醫療臨床探索，從而促進社會大眾整體醫療福利的發展。然而，這種具有嚴格限制的臨床探索存在被泛化的現象，“違反倫理標準”、“告知不全面”、“違反試驗規定”的過錯時有出現而引發糾紛［1-2］。

2 醫療過錯的內涵

醫療事故技術鑒定中指出的“醫方問題”，顯然系以醫療規范作為認定標準。醫療事故鑒定機構之所以在鑒定結論中對醫方行為存在的不足作另行交代，主要是為了進一步規范今后的醫療行為，對加強醫院管理，提高醫療服務水平有極強的指導作用［3］。然而，在具體的診療實踐過程中，醫方的“不足之處”更是醫療行為的一部分，或者一個環節，與患者的損害后果之間必然存在一定的因果關系，如漏診、轉院不及時、診斷不及時、檢查措施不及時、診斷不夠準確、告知不充分不準確不及時等。這些“不足之處”，大多數情況下，都可能導致患者“延誤治療時機、喪失生存機率、加重損害后果、延長治療時間”等不利后果，或者侵犯患者知情權，應當承擔相應法律責任。因此，醫療鑒定報告中的這種“二元認定”不僅僅文義，更是法理、醫理的衡平。存在醫療過錯并與損害后果有關，按責任承擔方式則應民事賠償責任以外，還要確定對醫療機構和醫療人員的行政責任，以促進醫療機構加強管理，規范醫療行為，誡勉類似過錯的發生。

3 法院對醫療過錯的認定

醫療事故技術鑒定部門對損害后果及因果關系的把握與法院有所不同。醫療鑒定部門適用的損害后果認定標準是“最終的、物理性的損害后果”，如死亡、器官功能損害等終結性結果，對于在因嚴重病癥或美容診療過程中產生的如生存機會以及生命延長幾率、容顏形象變化等，則認為不屬于損害后果。而法院認為，生存機會以及生命延長幾率、容顏形象等均屬于生命健康權的派生權益，應該納入損害后果的范疇。另外醫療事故技術鑒定采用的是“與醫療行為直接相關”的因果關系認定標準，這個標準會排除兩種情況:①雖然不屬于醫療行為，但是與醫療行為相結合的，依其他實體法仍應承擔民事責任的情形，如醫療產品質量責任;②雖然沒有定責醫療行為的直接證據，但可以適用證據規則加以推定的情形。出現前述差異的主要原因，在于認定所適用的依據不同。醫療事故技術鑒定適用的是行政法性質的依據，與鑒定機制對應的是行政歸責原則;而法院在醫療糾紛案件中適用的是比行政法范圍更廣泛的民事法律依據，與責任構成體系對應的是民事歸責原則［4］。

4 醫療過錯與損害后果

醫療事故鑒定程序中認定是否構成醫療事故的醫療過錯，顯然與民事侵權行為責任中“過錯”是兩個不同層面的法律概念，主要體現在醫方違反醫療常規的程度不同。在醫療事故技術鑒定程序中，過失僅指醫方嚴重違反醫療常規的治療或診斷行為，而民事侵權責任中的過錯概念當然包括了醫方違反醫療常規的嚴重過失行為，另外還包括那些違反醫療常規雖然未達到嚴重程度，但是已經或者明顯可能對患者權益造成損害的“醫療不足之處”。醫療事故技術鑒定程序中認定構成醫療事故的因果關系，與民事侵權行為責任中的“因果關系”，也是兩個具有不同內涵的法律概念。構成醫療事故的因果關系，主要是指那些錯誤診斷與治療行為對患者身體產生明顯的直接損害的直接因果關系，而不包括那些患者自身病癥發展與誤診、漏診等醫療過錯相混合導致患者身體損害的因果關系，更不包括其他的醫療過失間接造成患者身體損害的間接因果關系。可見對民事侵權責任中侵權行為與損害后果之間的因果關系比醫療事故技術鑒定的限制要小得多。

5 醫療過錯與責任程度變更

在醫療事故技術鑒定程序中，過失是指醫方嚴重違反醫療常規的治療或診斷行為，而對責任程度的判定考量尺度也主要是依據違反醫療常規的程度。然而，醫療事故技術鑒定報告只是屬于證據形式中的專家證言，采納與否的決定權在法院。這是法院變更醫療鑒定結論中的責任程度的法律依據，也是為了糾正醫療事故技術鑒定中公正性較差的情況，以達到衡平的要求［5］。

考慮到醫療單位是治病救人的地方，其過失行為對患者造成的損害在性質上與故意傷害他人有著根本的不同;同時，醫學發展的過程，從某種意義上說也是不斷產生過錯、發現并糾正過錯的過程。因此，對于治療一些風險大、難度高疾病診治過程中構成的醫療責任，如果對醫方規定過于苛刻的責任，確實會妨礙醫學進步。對于這一類醫療事故技術鑒定中的所確定責任程度，法院也一般不會再做調整。如果要對這一類的案件提出抗辯意見，則應列舉相關的佐證材料，權威的醫學文獻資料不失為一種有效的輔助說明手段。

對于涉及臨床醫療技術過錯行為的醫療鑒定責任程度，因為法官除了依文義直接解讀的程序性醫療規范，不具備臨床醫學知識，無法正確判斷臨床醫療技術行為的原因力，所以一般也不做變更。但對于那些明顯違反醫療程序性規范的行為。如脫崗、輸錯血、該轉上級醫院的不轉或藥物使用錯誤等，法官則常行使自由裁量權而對責任程度進行變更。

在對不同行為因素作原因力分析時，法官較多的是運用侵權行為法中的相當因果關系理論，即以社會情理經驗為判斷標準，在原因鏈上限于“原因的原因”。如患者死亡的原因之一為其自身的延誤，但經過情理分析，處于被動地位的患者沒有得到醫方任何應該提供并且可以提供的醫囑信息，因此導致無法對病情的嚴重性足夠注意。這樣，醫方在患者延誤的因果關系上，就構成了“原因的原因”。由于判斷標準的不同，對于此類案件的責任程度也會做出調整。

［1］楊春梅，黎艷艷，李華榮.藥物臨床試驗中研究者存在的問題與對策［J］.醫藥導報，2010，30(1):131-133

［2］周 軍，雷 勇.醫療糾紛預防處理中ISO9001:2000質量管理體系的應用［J］.東南國防醫藥，2009，11(6):564-566.

［3］夏 挺，夏繼武，應可滿，等.加強軍隊醫院醫療安全建設的幾點思考［J］.東南國防醫藥，2010，12(1):79-80.

［4］陳玉強，尹志強，夏 挺，等.從法院判例談行醫中應注意的若干問題［J］.中國醫院，2008，12(1):62-64.

［5］楊榮強，葉 強，李明發，等.醫療事故技術鑒定中存在的問題及探討［J］.中國衛生資源，2010，13(1):42-43.