高齡食管癌兩種手術方式的臨床分析

周宜勇，張紹明，段德溥，才志剛，唐明明

我科1998 年1 月至2010 年10 月手術治療≥75 歲食管癌114 例，其中直接手術組(A 組)32 例，分兩期手術組(B 組)82 例，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 A 組32 例中，男27 例，女5 例，年齡75～81 歲，平均77.5 歲。B 組82 例中，男71 例，女11 例，年齡75 ～83 歲，平均78.1 歲。兩組患者均有不同程度的合并癥，以呼吸系統疾病及心血管疾病為主。其中輕中度肺功能不全者85 例，高血壓病62 例，心電圖異常92 例，糖尿病16 例。

1.2 術前準備 兩組患者術前均行消化道鋇透造影及胃鏡檢查明確病理、腫瘤位置及長度，術前胸部CT、腹部B 超了解腫瘤侵潤深度及轉移情況，予心電圖、肺功能評價心肺功能耐受手術情況。術前戒煙，積極鍛煉提高心肺功能儲備，處理伴發病，控制血糖、血壓、哮喘及肺炎等。

1.3 手術方式 A 組采用直接食管癌根治、食管胃吻合術(頸胸腹三切口手術16 例，右胸上腹兩切口手術11 例，左胸單切口5 例)。B 組均采用分兩期手術(一期行食管癌切除、食管左頸部外置、胃造瘺術;擇期行二期手術即胸骨后胃代食管、食管胃左頸吻合術)。

1.4 術后處理 兩組手術患者術后均進入ICU，鼓勵咳嗽排痰及霧化吸入等呼吸道處理，鼓勵床上活動及雙下肢按摩，術后3 d 開始腸內營養，控制血壓、血糖等，改善心肌供血。

1.5 統計學處理 應用SPSS 17.0 統計軟件包，計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效 114 例均順利完成手術，但A 組手術時間、出血量和術后死亡發生率明顯高于B 組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 并發癥 兩組術后共發生各類并發癥47 例:A 組25 例，其中11 例呼吸衰竭(采取BiPAP 輔助通氣4 例，氣管插管7 例，氣管切開4 例)，7 例心腦血管意外，2 例肝腎功能衰竭，5 例吻合口瘺;B 組22例，其中9 例呼吸衰竭(采取BiPAP 輔助通氣3 例，氣管插管6 例，氣管切開3 例)，9 例心腦血管意外，3 例肝腎功能衰竭，1 例吻合口瘺。見表2。

3 討 論

隨著人民生活水平的提高及醫療條件的改善，高齡患者接受手術的人數也隨之增多。但在臨床實踐中發現，高齡食管癌患者術后并發癥發生與術前危險因素的存在及手術方式的選擇有密切關系［1］。

高齡食管癌患者病史相對較長，感覺遲鈍，加之腫瘤進展相對緩慢，早期常無或癥狀較輕，故就診時腫瘤范圍廣，常屬中晚期，手術造成很大難度［2］。而且高齡患者各臟器生理功能及抵抗力下降，營養狀況差，術前伴發病多，手術耐受力相對減弱，術后極易出現呼吸道及心血管并發癥，這也是高齡患者圍手術期死亡的主要原因［3］，因此除了系統的術前檢查準備、嚴格的手術適應證的選擇及術后完善的治療，合理的手術方式的選擇尤為重要，能有效減少術后各類并發癥發生。

A、B 兩組手術方式特點分析:①術前肺功能的異常及肺部疾病的存在會增加術后肺部并發癥的發生，并可能因缺氧導致心律失常。A 組手術及麻醉時間長，術中對肺的擠壓致呼吸道分泌物容易殘留不易排出，術中對肺的擠壓時間長也易造成肺挫傷，導致肺間質水腫，且此種手術方式導致胸腔胃占據胸腔容積多，術后早期由于胸腔胃突然占據了肺心的部分原始空間，給心肺功能勢必造成影響［4］，特別是術后胃管引流不暢胃潴留時，對肺功能影響更大。手術創傷大，術后傷口疼痛致咳嗽無力較易出現肺部并發癥;②A 組手術時間長，手術創傷大，出血量多，對循環系統影響大，較易出現低血壓、低氧、心律失常等，手術操作要迅速、精致、輕柔，避免損傷重要臟器，減少對心肺功能的干擾并盡量縮短手術時間，有文獻報道［5］手術時間＞4 h 的術后心臟并發癥為≤4 h 手術的1.77 倍;③A 組手術圍手術期一旦出現吻合口瘺，特別是胸腔內吻合口漏，急診手術風險極大，若不及時胸腔引流，病死率較高，而B組手術則避免了此類并發癥的發生;④B 組患者手術創傷小，并發癥相對少，能早期足量腸內營養，術后恢復快，若病理報告提示食管病灶有外浸或淋巴結轉移，可根據患者狀況適當行補充放療或化療，擇期行二期胸骨后胃代食管、食管胃左頸吻合術，從而控制腫瘤進展，延長術后生存期［6］。

B 組需先后行兩次手術，第一次手術后不能經口進食，需造瘺管內飼入營養液，生活質量偏差，對于部分患者可能不能接受［7］，這也是此類手術在眾多醫院不能推廣的主要原因。

高齡食管癌患者圍手術期病死率相對較高，術前病理生理的改變及手術創傷大是死亡的重要原因［8］。手術方式應該個體化，根據患者情況盡量選擇微創手術或單切口手術。若患者術前心肺合并癥多、病灶范圍廣、浸潤程度深、位置偏高、且胸腔有粘連，則不適合微創手術或單切口手術［9］，而且選擇一期胃代食管手術風險大，術后并發癥多［10］。我們認為，在患者理解的基礎上盡量選擇分兩期手術，術前控制好伴發病，提高手術技巧，加強圍手術期管理，可有效減少術后并發癥，盡快配合術后放化療等綜合治療，減少術后復發及轉移的機會，從而延長生存期。

表2 兩組術后并發癥比較［例(%)］

［1］ 閆效坤，沈振亞.高齡患者食管癌43 例手術治療的臨床研究［J］.世界腫瘤雜志，2008，7(1):40-41.

［2］ 李士亭，陳勝，方友平，等.70 歲以上高齡食管癌患者的外科治療體會［J］.中國老年保健醫學，2008，6(5):44-45.

［3］ 白忠義.食管癌患者術前肺功能評估［J］.當代醫學，2009，15(18):98.

［4］ 李向陽，趙一奇，黃海進，等.胸胃減容在食管癌手術中的應用研究［J］.東南國防醫藥，2006，8(4):251-252.

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［6］ 王志剛，魏金龍，石偉成，等.70 歲以上高齡食管癌的外科手術治療預后分析［J］.廣東醫學，2008，5(27):567.

［7］ 姚運紅.食管癌根治術后早期內心體驗的質性研究［J］.東南國防醫藥，2009，11(2):165-166.

［8］ 崔繼承，謝 軍，張傳學，等.外科手術治療高齡食管癌50 例分析［J］.淮海醫藥，2007，25(6):528-529.

［9］ 王大力，嚴紹平，赫 捷.老年食管癌患者術后肺部感染的分析及預防［J］.中國腫瘤臨床與康復，2006，13(3):267-269.

［10］孫 超，石維平，束余生，等.70 歲以上食管癌患者術式選擇及并發癥的原因分析［J］.實用老年醫學，2006，20(4):260-261.