老年慢性心力衰竭患者血漿腦鈉肽與心率震蕩相關分析

項學軍

慢性心力衰竭(CHF)是一種復雜的臨床綜合征,其基本病因是各種因素造成心臟損傷、心臟結構變化和功能減退,其發生和發展的基礎是心室重塑。在心室重塑的過程中,神經體液機制起了很大作用。近來有學者提出心率震蕩現象是評估自主神經功能狀態的新指標,在 CHF患者中存在心率震蕩現象減弱甚至消失[1-2]以及 BNP明顯升高的現象[3],且兩者都是心臟性猝死的獨立危險因子。而目前國內對慢性心衰患者 BNP與心率震蕩關系的研究甚少。本文旨在研究老年慢性心衰患者 BNP與心率震蕩及心功能的關系,以探討老年慢性心衰自身發展機制,指導臨床治療。

1 對象與方法

1.1 對象 心衰組為2007年2月 ～2009年 5月安徽醫科大學附屬安慶醫院心內科住院的老年慢性心衰患者,其中男 24例,女 12例,年齡≥60歲,平均年齡(67±9.1)歲。老年慢性心衰患者病因包括缺血性心臟病、高血壓病、擴張型心肌病。NYHA心功能分級：Ⅰ級 4例,Ⅱ級 11例,Ⅲ級 9例,Ⅳ級 12例。心衰組根據NYHA分為輕度心衰組(NYHAⅠ-Ⅱ級,n= 15),重度心衰組(NYHAⅢ-Ⅳ級,n=21)。入選標準：心衰病程至少 6個月;接受常規心電圖、超聲心動圖檢查;接受動態心電圖檢查,保證記錄中有室性早搏(VPCs),而且VPCs后至少有 20竇性心律者。排除：基本心律非竇性心律者,心房顫動,心房撲動,Ⅱ度以上竇房或房室阻滯,無VPCs和動態心電圖記錄數據不足者。對照組由我院體檢中心提供 20例同期體檢者,男 14例,女 6例,平均年齡(65±6.3)歲,均無心力衰竭的癥狀。

1.2 方法 (1)血漿腦鈉肽檢測：所有入選者均在清晨空腹抽肘靜脈血2ml.注入含有EDTA-K 2和抑肽酶的采血管中混勻,采用雙單克隆抗體微粒子酶免疫(MEIA)法測定腦鈉肽。以美國雅培公司AXSYMO全自動化學儀進行測定。本實驗的正常值為0～100 pg/m。(2)超聲心動圖檢查：采用美國通用公司LOGIQ 400MD彩色多普勒超聲心動圖儀,探頭頻率3.5MHz,標準法測量左室射血分數(LVEF),左室舒張末期內徑(LVDED)。(3)心率震蕩的檢測：選用美高儀公司生產的帶有HRT檢測功能的數字動態心電記錄器,應用Holter 12 Top Version軟件分析受檢者TO和TS。TO計算公式是用室性早搏代償間期后的前 2個竇性心律的 RR間期的均值,減去室性早搏偶聯間期前的 2個竇性心律的 RR間期的均值,二者之差再除以后者,所得的結果即為TO。TS測定是以室性早搏后的前20個竇性心律的RR間期值為縱坐標,以RR間期的序號為橫坐標,繪制RR間期值的分布圖,再用任意連續 5個序號的竇性心律的 RR值計算并做出回歸線,其中正向最大斜率為TS。陽性標準：TO＞0,TS＜2.5ms/RR[4]。所有患者均給予慢性心衰正規處理。(4)隨訪：通過門診、病歷記錄或電話隨訪,觀察 9～12月復合心血管事件(包括心臟性死亡,惡性室性心律失常,反復心力衰竭發作再住院等)。

1.3 統計學方法 所有數據均用SPSS10.0軟件包進行統計分析。計量資料采用±s表示,組間比較用 t檢驗。計數資料應用 χ2檢驗,兩變量之間關系用直線相關分析,多組間比較用方差分析,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組BNP、HRT及心功能超聲參數比較 心衰組BNP、LVDED、TO值明顯高于對照組,LVEF、TS值明顯低于對照組,差異有統計學意義。見表 1。

2.2 心衰組BNP與HRT、心功能參數相關性比較 在心衰組BNP與LVDED、TO呈正相關,與LVEF、TS呈負相關。見表2。

2.3 心衰組復合心血管事件比較 重度心衰組復合心血管事件明顯高于輕度心衰組,預后比輕度心衰組差,即：再住院人數增多,惡性室性心律失常發生增加,死亡率高。見表 3。

表1 2組BNP、HRT與心功能超聲參數比較(±s)

表1 2組BNP、HRT與心功能超聲參數比較(±s)

注：與對照組比較,at=4.5791,P＜0.001;bt=12.5586,P＜0.001;ct=3.7601,P＜0.05;dt=4.3349,P＜0.05;et=3.4889,P＜0.05;ft= 4.1709,P＜0.05;gt=6.1168,P＜0.001;ht=18.3171,P＜0.05;it=3.3351,P＜0.05;jt=6.1852,P＜0.001

組 別 BNP(pmol/L) TO(%) TS(ms/RR) LVEF(%) LVDED(mm)輕度心衰組 1912.61±6.83a 0.03±0.028c 11.71±8.41e 48±6.53g 50.63±4.79i重度心衰組 3110.94±5.37b 0.05±0.045d 8.43±7.62f 33±4.61h 59.76±6.49j對照組 81.94±8.32 -0.018±0.041 17.42±6.56 63±4.92 46.84±7.43

表2 心衰組BNP、HRT與心功能參數相關性比較(±s)

表2 心衰組BNP、HRT與心功能參數相關性比較(±s)

指標 TO r值 P值TS r值 P值BNP 0.316 ＜0.05 -0.365 ＜0.01 LVEF -0.386 ＜0.01 0.314 ＜0.05 LVDED 0.362 ＜0.05 -0.478 ＜0.001

表3 心衰組發生復合心血管事件(n,%)

3 討論

近年來研究表明,心力衰竭時,神經體液系統被過度激活,交感神經系統興奮性增加,迷走神經系統活性受抑制。神經內分泌長期慢性激活促進心肌重構,加重心功能惡化,形成惡性循環[5]。在心電圖上表現為電活動的異常,往往存在心率震蕩減弱的現象,易導致心臟猝死和惡性心律失常。血漿腦鈉肽具有利尿、利鈉、抑制交感神經活性和防止心肌纖維化等作用,血漿腦鈉肽持續升高則心衰進行性加重。

本研究結果顯示,老年慢性心衰患者BNP比對照組健康人群明顯升高,心率震蕩現象較非心臟病患者明顯變鈍,TO升高,TS降低,LVEF的降低。血漿腦鈉肽主要是由心室在容積擴大和壓力超負荷時分泌的一種激素,BNP變化歸因于心臟自主神經功能失調,引起交感神經活性過度亢進且加速心肌纖維化,心功能進一步惡化,導致血流動力學的障礙和心肌電不穩定。心率震蕩現象發生機制尚未完全清楚,壓力反射機制被認為是最重要的機制[5],心率震蕩現象的變化歸因于心臟自主神經功能受損,交感神經系統興奮性增加,迷走神經系統活性受抑制。BNP明顯升高和心率震蕩減弱的現象為多因素作用的結果,通常伴有基礎心臟病變,可能與患者年齡較大,發生心衰時伴有心室重塑有關,心肌長期的缺血、缺氧,心肌擴張、纖維化,左心室進行性擴大,沖動在心室肌中傳導時間延長,同時也使感受器末端變形、受損,交感神經和迷走神經傳入的沖動異常。二者形成惡性循環,最后導致循環惡化、衰竭。

本研究亦顯示,老年慢性心衰患者 BNP與心功能、心率震蕩具有顯著相關性。經相關性分析,BNP與LVDED、TO呈正相關,與LVEF、TS呈負相關。BNP明顯升高代表了心功能的惡化,LVEF的降低,這與王海玲等報道相一致[6]。LVEF降低,TO將升高,TS將下降,心率震蕩現象全面減弱,即心率震蕩降低的程度與心功能受損程度息息相關,LVEF是已知預測心衰預后的心功能因素,可以通過血漿腦鈉肽和心率震蕩來動態反映和評估心衰進展的程度,簡便易行,特別是評價生活質量比較自然。本資料中有2例發生猝死患者TO,TS均為異常,BNP明顯升高,這也表明血漿腦鈉肽和心率震蕩具有顯著相關性,同時也是慢性心衰患者發生猝死的預測因子。

近年來,隨著心臟再同步治療深入開展,對慢性心衰進行危險分層尤為重要。盡管心率震蕩現象對于房顫以及缺乏室性早搏的患者無法測量,但 HRT檢測方法簡便、價廉、有效、臨床可操作性強。HRT,BNP二種檢測方法聯合應用,尤其適合基層醫院評價心衰患者心功能,指導臨床采取相應的干預模式,制定最佳藥物治療方案。同時也能及時篩選出具有猝死威脅的心衰患者,為心臟再同步治療提供理論依據。在此基礎上行三腔起搏治療,從而達到治療進展性慢性心力衰竭的目的,患者獲益才會更大。本研究缺陷是樣本量較少,有待進一步的大樣本長期隨訪來證實。

[1] 賈院生.心率震蕩與老年慢性心力衰竭患者心功能相關性研究[J].中國慢性病預防與控制,2010,15(2)：144-145.

[2] 王興德,李 劍,蔣兆華,等.慢性心力衰竭患者心率震蕩檢測及臨床意義[J].臨床心電學雜志,2006,15(2)：97-99.

[3] 張 勇,曹中朝,郭紅云,等.心力衰竭患者血漿腦鈉肽測定的臨床研究[J].中國誤診學雜志,2008,8(33)：8108-8109.

[4] Schmidt G,Malik M,Barthel P,et al.Heart-rate turbulence after ventricular premature beatsasa predictor ofmortality after acutemyocardial infarction[J].Lancet,1999,353(9162)：1390-1396.

[5] 郭繼鴻.竇性心律震蕩現象[J].臨床心電學雜志,2005,12(1)： 49-54.

[6] 王海玲,張 靈,王 樂,等.B型利鈉肽與左室射血分數、NYHA心功能分級、P波終末電勢及 6分鐘步行試驗的相關性研究[J].中國心血管病研究,2007,5(7)：502-504.