依那普利聯合吲達帕胺治療糖尿病合并高血壓的臨床分析

卞海洪,蔣廷波

老年2型糖尿病(2-DM)患者常同時患有高血壓病,臨床上對此類高血壓的降壓治療效果常不夠理想。我們對老年 2-DM伴高血壓患者應用依那普利聯合吲達帕胺的治療方案進行了臨床觀察,并分析比較其降壓療效及對代謝的影響,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料 99例均為 2007年 10月～2010年 7月在我院干部病房住院或門診就診的老年 2-DM伴高血壓患者。入選標準：符合WHO/ISH 1999年輕、中度高血壓診斷標準的老年糖尿病患者。排除標準：肝腎功能明顯異常者。99例患者中,男 67例,女32例;年齡 60～77歲,平均年齡(64.3 ±6.5)歲。隨機分為 2組：依那普利組 49例,其中男 28例,女21例,平均年齡(64.5±7.0)歲;依那普利加吲達帕胺組50例,其中男 28例,女22例,平均年齡(65.1±7.1)歲。2組在治療前的血壓、生化指標、年齡和性別間無顯著差異,具有可比性。

1.2 治療方法 2組均在合理應用降糖藥物治療(格列齊特或二甲雙呱等)基礎上應用降壓藥物。依那普利(依蘇,江蘇省揚子江制藥股份有限公司)5mg,每日1次;吲噠帕胺(壽比山,天津力生制藥股份有限公司)2.5mg,每日1次。

1.3 觀察方法 2組在治療前和治療后每周測血壓1次。隨測血壓為臺式水銀柱血壓計,在上午 10點左右,靜息狀態下取坐位測右上肢血壓 3次,取其平均值。觀察比較治療 4周、8周和 12周后血壓下降情況。檢測治療前后的血糖、血鉀。降糖效果：比較2組治療前、后空腹血糖(FBG),餐后2h血糖(2 h-PBG)和糖化血紅蛋白(HbA1c),并測定2組血漿內皮素-1(ET-1)的變化。ET-1的采集：患者治療前及治療4周后均于空腹抽取外周靜脈血2ml,注入含7.5%EDTA二鈉30 μl和抑肽酶40μl的試管中混勻,3 000 rpm離心10min,分離血漿。放-20℃冰柜保存備檢。本測定采用放射免疫分析(RIA),試劑盒由解放軍總醫院東亞免疫技術研究所提供,操作按說明書。測定儀器為上海日環儀器廠生產的SN-695B型智能放免測量儀。并觀察 2組不良反應的發生情況。

2 結果

2.1 2組治療 12周后降壓總有效率比較 依那普利加吲達帕胺組 50例中,顯效 25例(占 50.0%),有效 17例(占34.0%),總有效率為 82.0%。依那普利組 49例中,顯效 16例(占32.6%),有效16例(占32.6%),總有效率為65.3%。2組總有效率比較,差異有統計學意義(χ2=4.58,P＜0.05)。

2.2 2組治療前后隨測血壓的變化情況 依那普利組與依那普利加吲達帕胺組在治療 4周、8周和 12周后收縮壓和舒張壓都明顯下降,組內比較P＜0.05或P＜0.01,2組的降壓效果明顯。第 12周時 2組比較,依那普利加吲達帕胺組的降壓效果更明顯,差異有顯著性(P＜0.05),見表1。

2.3 2組治療前、后 ET-1濃度比較 2組在治療前的血漿ET-1水平均明顯高于正常,依那普利加吲達帕胺組治療后患者血漿ET-1水平下降較依那普利組明顯,差異有非常顯著性(P＜0.01),見表2。

表1 2組治療前后降壓療效比較(±s,mmHg)

表1 2組治療前后降壓療效比較(±s,mmHg)

組別 治療前 治療后4周 8周 12周依那普利組：SBP 163±7.2 148±6.8＊137±5.6＊＊ 133±6.1 DBP 99±5.3 92±4.9＊ 88±5.1＊＊ 87±6.5依那普利加吲達帕胺組：SBP 161±7.5 143±8.3＊126±6.5＊＊ 123±6.8Δ DBP 101±5.5 91±6.1＊ 83±4.9＊＊ 82±5.1Δ

表2 2組治療前后ET-1濃度比較(±s,pg/m l)

表2 2組治療前后ET-1濃度比較(±s,pg/m l)

組別 治療前 治療后依那普利組 124.31±38.81 99.09±13.31依那普利加吲達帕胺組 123.32±37.75 75.42±12.16

2.4 2組患者治療前后血鉀、血糖組內和組間比較 治療前后,2組患者血鉀組內、組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05),但治療前后2組血糖比較差異有顯著性(P＜0.05或P＜0.01),組間比較差異無顯著性(P＞0.05)。見表3。

2.5 不良反應 依那普利組出現咳嗽 4例、頭痛 2例;依那普利加吲達帕胺組出現咳嗽 5例、頭痛 3例,失眠 1例。所有患者均能耐受,未影響治療的進行。

3 討論

老年 2型糖尿病常常伴有一種以上使心腦血管疾病發病率和病死率增高的危險因素,高血壓是最主要因素之一。糖尿病與高血壓并存是冠心病、腦卒中、心力衰竭和腎功衰竭的主要危險因素。循證醫學資料已經證實,糖尿病高血壓患者有效的血壓控制可以明顯降低心血管事件和病死率,減少視網膜病變和中末期腎病的發生,與非糖尿病高血壓人群比較,其獲益會更大[1]。目前糖尿病高血壓患者降壓的目標值是﹤130/80mm Hg,研究表明糖尿病高血壓患者在單一用藥的有效率約是 40%,大約 40%的糖尿病高血壓患者需要 2種或 3種的降壓藥聯用。對于治療糖尿病合并高血壓患者時,在治療糖尿病的同時,也要注意高血壓的監測和控制,嚴格控制血壓比強化控制血糖更為重要[2-3]。

表3 2組患者治療前后血鉀、血糖比較(mmol/L,±s)

表3 2組患者治療前后血鉀、血糖比較(mmol/L,±s)

組別 治療前K+ FBG 2hPBG HbAlc(%)治療后K+ FBG 2hPBG HbAlc(%)依那普利組 4.2±0.3 10.2±3.5 13.6±5.2 9.7±3.5 4.1±0.2 7.5±1.8＊11.7±3.5＊＊8.0±4.0＊＊依那普利加吲達帕胺組 4.1±0.4 10.3±3.1 13.2±5.4 9.8±3.6 4.0±0.4 7.4±1.6 11.6±3.6 8.1±4.0＊＊

依那普利屬于血管緊張素轉換酶抑制劑,可阻斷AngI轉化為AngⅡ,使AngⅡ的生成減少并減少緩激肽的降解,降低血壓,依那普利不僅對糖代謝無影響,反而可提高外周組織肌肉和脂肪對胰島素的敏感性,減輕胰島素抵抗,降低血胰島素水平,并抑制動脈平滑肌增殖,防止動脈粥樣硬化,減輕或逆轉左心肥厚,改善心功能[4]。

吲達帕胺是一種磺胺類衍生物,化學成分為 3-胺磺酰基-4-氯-N-1-(2,3-二氫-2-甲基)-苯甲酰胺,口服吸收后選擇性地集中在血管平滑肌,抑制細胞的內向鈣離子流、降低血管收縮以及血管對升壓物質的反應性,從而使血管阻力下降而產生降壓活性。臨床發現其降壓作用強,而利尿作用弱,降壓與利尿作用是分離的,低劑量時降壓而較高劑量時附加的利尿作用才明顯[5]。目前認為吲達帕胺對高血壓的治療作用主要包括三方面：(1)抑制靜息鈣信道,阻斷慢Ca2+內流,從而抑制血管收縮,區別于心痛定抑制失活的 Ca2+信道,故面紅、心率增快、體位性低血壓等不良反應少見。(2)利尿作用。利尿作用部位局限于皮質腎單位遠曲小管近側段,利尿作用的強弱與劑量呈正比,臨床證實對腎小球濾過率及腎血流無明顯影響。(3)改善內皮功能。臨床實驗證實吲達帕胺可以清除氧自由基,促進前列環素(PGI2)的生成,減少血栓凝集素(TXA 2)的生成,進而改善內皮細胞的功能,促進血管舒張[6-7]。

本資料采取聯合用藥與單獨用藥對比來治療老年 2-DM伴高血壓患者,結果顯示,治療 12周后,依那普利加用吲達帕胺組 50例中,其中顯效 25例,占 50.0%;有效 17例,占34.0%;總有效率為 82.0%。依那普利組 49例中,顯效 16例,占32.6%;有效16例,占32.6%;總有效率為65.3%。2組比較,差異統有統計學意義(χ2=4.58,P＜0.05)。表1結果顯示,依那普利組與依那普利加用吲達帕胺組在治療 4周、8周和 12周后收縮壓和舒張壓都明顯下降,組內比較P值 ＜0.05或 P＜0.01,2組的降壓效果明顯。在第 12周時 2組間比較,依那普利加用吲達帕胺組有進一步的降壓作用,比依那普利組有更好的降壓療效果(P＜0.05),降壓持續穩定。

本資料用放免法檢測血漿內皮素-1的變化,2組在治療前的血漿ET-1水平均明顯高于正常人,而依那普利加用吲達帕胺組治療后患者血漿ET-1水平下降較依那普利組明顯(P＜0.01),其體現了吲達帕胺的作用。因為高血壓病人在應用吲達帕胺治療后,不僅血壓顯著下降,而且有內分泌的改善。其機制可能為：(1)血壓下降,血管壁切應力下降,內皮細胞損傷減輕,釋放縮血管物質 ET減少。(2)對血管活性物質的作用,吲達帕胺能促使血管內皮細胞釋放舒張血管的PGI2,PGI2通過正反饋增加細胞內環磷腺苷(cAMP)濃度,間接調節內皮依賴舒張因子(EDRF)的活性。(3)通過減少鈣離子內流抑制脂氧化酶的活性,增加了內皮抗氧化特性,因而使內皮素合成及釋放減少[8]。2組在治療前后的血鉀、空腹血糖、餐后 2 h血糖和糖化血紅蛋白無明顯變化,且無明顯不良反應。

總之,本組資料結果提示,聯用依那普利聯合吲達帕胺治療老年 2-DM伴高血壓是一種安全有效的治療方案。

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