一例后腹腔鏡活體供腎切取手術(shù)的護(hù)理配合

宏娜 張華

（天津第一中心醫(yī)院，天津 300192）

一例后腹腔鏡活體供腎切取手術(shù)的護(hù)理配合

宏娜 張華

（天津第一中心醫(yī)院，天津 300192）

后腹腔鏡；活體供腎；手術(shù)；護(hù)理

后腹腔鏡下活體腎切取術(shù)是活體腎移植的一項(xiàng)新技術(shù)，成功的腎移植是治療終末期腎臟疾病的最佳方法〔1〕。而后腹腔鏡下取腎創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，手術(shù)安全、可靠，可替代傳統(tǒng)開(kāi)放取腎手術(shù)，但要求術(shù)者有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)〔1〕。我院于2010年7月完成1例后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)，現(xiàn)將術(shù)中配合的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，55歲，因其女兒患慢性腎功能衰竭——尿毒癥期需行腎移植手術(shù)，故為其女捐腎，擬行活體腎移植供腎摘取術(shù)收入院，患者全身情況良好，行常規(guī)檢查排除肝炎、活動(dòng)性結(jié)核、糖尿病、高血壓、腎炎，行MRI和CT三維血管重建檢查血管情況，ECT報(bào)告雙腎功能均正常，符合手術(shù)要求。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 腹腔鏡活體供腎切取術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)，供者對(duì)此手術(shù)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。術(shù)前1天，手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，了解供者的心理狀況，簡(jiǎn)述手術(shù)的基本過(guò)程和術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后的治療、護(hù)理注意事項(xiàng)。此外，介紹成功病例，說(shuō)明活體親屬供腎移植是安全可行的，手術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，手術(shù)切口小，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥〔2〕。解除供者的思想顧慮，樹(shù)立手術(shù)的信心。

2.1.2 儀器準(zhǔn)備 術(shù)前1天手術(shù)室設(shè)備專職醫(yī)學(xué)工程師檢查腹腔鏡及其它所需設(shè)備是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，包括攝像系統(tǒng)、冷光源、自動(dòng)氣腹機(jī)、電刀、超高清顯示器、超聲刀。

2.1.3 器械準(zhǔn)備 腹腔鏡專科護(hù)士備齊所需器械和一次性無(wú)菌物品。腔鏡常規(guī)手術(shù)器械、30°鏡頭、hem-o-lok鉗及配套夾子、鈦夾鉗、穿刺器、腔鏡專用超聲刀頭及連接線、自制水囊（8號(hào)粗紅色導(dǎo)尿管和無(wú)菌手套）或氣囊擴(kuò)張器。腹腔鏡器械應(yīng)有備份并滅菌存放，以防手術(shù)中因污染或掉落地下時(shí)及時(shí)補(bǔ)充。

2.1.4 體位準(zhǔn)備 查看病歷，與手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生三方核對(duì)術(shù)側(cè)，麻醉滿意后，患者取右側(cè)折刀臥位，腰下墊腰墊，左手盡可能向頭側(cè)靠攏，利于術(shù)野暴露。腋下墊軟枕，防臂叢神經(jīng)受壓，右側(cè)髂前上嵴下面啫喱墊防止局部受壓。頭側(cè)架一托盤，腿側(cè)放一小方臺(tái)，備作器械盤。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 術(shù)前先調(diào)節(jié)好攝像機(jī)、氣腹機(jī)、冷光源、監(jiān)視器的正常參數(shù)。消毒手術(shù)區(qū)皮膚，鋪無(wú)菌巾單。與手術(shù)臺(tái)上醫(yī)生連接好腹腔鏡、氣腹管、光源，對(duì)白平衡，調(diào)試最佳圖像。連接電刀、超聲刀、并調(diào)節(jié)輸出功率，再連接中心負(fù)壓吸引和沖洗用鹽水。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)不同，腹腔鏡手術(shù)需要大量?jī)x器設(shè)備，這些儀器設(shè)備價(jià)格昂貴，結(jié)構(gòu)精密，功能復(fù)雜，稍有疏忽都可能影響手術(shù)的進(jìn)程與效果。

2.2.2 巡回護(hù)士須熟悉手術(shù)步驟和各個(gè)儀器的正確使用。術(shù)者腋后線十二肋緣下取縱行切口2.0 cm，鈍性分離腹膜后腔，將腹膜向腹側(cè)推開(kāi)，放入擴(kuò)張球囊，充氣300mL，維持5min，放入10mm套管，巡回護(hù)士調(diào)節(jié)氣腹機(jī)的氣腹壓力至12～13 mmHg，但可根據(jù)術(shù)中的情況適當(dāng)調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)范圍≤15mmHg）。如壓力超過(guò)15mmHg則可產(chǎn)生嚴(yán)重的反應(yīng)〔3〕。譬如：腹腔鏡術(shù)中腹腔內(nèi)出血需要應(yīng)用吸引器時(shí)，可調(diào)高氣腹流量至40 L/min，避免因吸引器吸走大量的二氧化碳而使腹壓突然下降導(dǎo)致視野模糊不清。遞30°鏡頭查看腹腔情況，另在腋中線髂嵴上，腋前線肋緣下各放置一個(gè)套管。遞兩把腔鏡分離鉗，自上而下整塊清理腹膜外脂肪，超聲刀縱向切開(kāi)腎周筋膜、自膈下至髂窩切開(kāi)腎周脂肪，依次游離腎臟腹側(cè)、背側(cè)、下極、上極，見(jiàn)供腎顏色紅潤(rùn)搏動(dòng)良好，質(zhì)地中等，無(wú)結(jié)節(jié)，決定行供腎切取術(shù)。

2.2.3 器械護(hù)士術(shù)中嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程，密切注視顯示屏上的操作，主動(dòng)傳遞器械，內(nèi)鏡器械均是長(zhǎng)手柄，注意傳遞過(guò)程中勿受到污染、墜落；隨時(shí)擦干凈器械上的殘血，動(dòng)作敏捷、幅度小，注意保護(hù)腎臟；在腰大肌表面循腎動(dòng)脈搏動(dòng)，切開(kāi)動(dòng)脈鞘，解剖覆蓋在腎動(dòng)脈根部的腎靜脈-半奇靜脈-腰靜脈復(fù)合體 （AZV）各屬支，Hem-o-lok夾閉后離斷AZV，顯露腎蒂區(qū)域的血管結(jié)構(gòu)顯露腎動(dòng)脈根部。繼續(xù)游離并離斷腎靜脈的屬支生殖靜脈和腎上腺中央靜脈。左側(cè)腹部斜切口，備作取腎通道。在距離腎臟下極7～8 cm處用鈦夾夾閉遠(yuǎn)端輸尿管，離斷輸尿管。用金色Hem-o-lok分別雙重鎖夾腎動(dòng)脈、靜脈后離斷，Hem-o-lok夾和鈦夾須上牢，防止進(jìn)入后腹腔后脫落，快速用手經(jīng)預(yù)備切口取出腎臟。降低氣腹壓力，檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)出血，留置腹膜后引流管，關(guān)閉切口。

2.2.4 活體腎切取比其他腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間更為緊迫，盡可能縮短腎臟的熱缺血時(shí)間。當(dāng)術(shù)者分離出腎靜脈時(shí)，應(yīng)在手術(shù)臺(tái)旁邊準(zhǔn)備好腎灌注物品及器官修整臺(tái)〔4〕、輸液架、修腎器械包、手術(shù)衣、3—0絲線、輸血器、冰屑、冰灌注液等。選擇適宜時(shí)間準(zhǔn)備冰屑，因太早準(zhǔn)備冰屑會(huì)融化，太遲手術(shù)工作會(huì)很被動(dòng)甚至影響到腎灌注的質(zhì)量，一般選擇在游離完腎周脂肪后，保溫備用。灌注液亦應(yīng)維持在0～4℃，保證最佳的灌注效果。取出腎臟交于修腎人員，用4℃腎臟保存液（HCA液）加50 mg肝素鈉灌注腎臟至腎臟顏色變?yōu)榛野祝拚蟊４嬖?℃冰水內(nèi)準(zhǔn)備進(jìn)行移植。

3 小結(jié)

隨著后腹腔鏡供腎切取手術(shù)的開(kāi)展，不但對(duì)手術(shù)者的心理素質(zhì)和腹腔鏡的技術(shù)要求較高，對(duì)手術(shù)的護(hù)理配合也提出較高要求，手術(shù)室護(hù)士對(duì)腹腔鏡設(shè)備操作的熟練程度、腹腔鏡特殊儀器的性能及使用者的掌握程度、手術(shù)步驟的熟悉程度的了解，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行都起著重要的作用。器械護(hù)士必須熟悉手術(shù)過(guò)程及相關(guān)手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)；充分掌握手術(shù)器械的性能及使用；確保術(shù)中器械快速、準(zhǔn)確的傳遞，才能準(zhǔn)確、有效地配合手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。巡回護(hù)士術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的知識(shí)宣教和心理疏導(dǎo)；術(shù)中密切觀察患者的病情變化，保證術(shù)中用藥的準(zhǔn)確、及時(shí)；整確地?cái)[放體位；供腎切除之前備好修腎器械及灌注液，縮短供腎熱缺血時(shí)間；熟練掌握各種儀器設(shè)備的性能及使用，保證設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

〔1〕 趙磊,馬潞林.后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)115例總結(jié)［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志,2009,3（2）：1

〔2〕 周麗芳，李思，劉秋秋.手輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)六例的手術(shù)配合［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009,26（3）：71-72

〔3〕 黃曉云.探討手術(shù)室設(shè)置專職醫(yī)學(xué)工程師的必要性［J］.中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2006,5（9）：49-50

[4] 劉春英.供體器官修整臺(tái)在肝移植手術(shù)中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23（3）：267

（2010-09-19收稿，2011-03-07修回）

中國(guó)分類號(hào) R473.6

B

1006-9143（2011）03-0168-02

宏 娜（1969-），女，主管護(hù)師，大專