椎體成形術的綜合護理體會

肖柏青

（中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410000）

隨著人口的老齡化、骨質疏松的發病率升高，脊柱椎體病理壓縮骨折也相應增多，對于壓縮性椎體骨折，保守治療和外科手術效果都不滿意。椎體成形術（Percutaneous vertebroplasty，PVP）通過注射骨水泥能在短期內穩定脊椎，使壓縮椎體復原，以達到止痛、提高患者生活質量的目的，是比較好的治療方法[1]。對2009年1月至2009年12月入住我院的PVP手術患者采取綜合性的護理干預，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2009年12月年入住我院骨科進行PVP手術的患者60例，男性18例，女性42例，年齡（52～84）歲，平均（61.2±4.8）歲，均以腰背部明顯疼痛為主訴入院，表現為站立困難，局部壓痛、叩擊痛等。經X線和MRI檢查，診斷為骨質疏松性椎體骨折，其中單椎體骨折50例，兩椎體骨折10例，胸腰段椎體損傷占總數的92.8%。所有患者符合PVP手術的適應癥，無禁忌癥者[2]。患者按照知情同意的原則隨機分為對照組和干預組各30例，兩組患者在性別、年齡、病情、麻醉方式與手術方式等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

患者取俯臥位（胸腰椎）或仰臥位（頸椎），患者取俯臥位，常規消毒、鋪巾。在X射線透視下，2%利多卡因從皮膚穿刺點至椎弓根做全層軟組織浸潤麻醉。頸椎使用15號穿刺針，胸、腰椎使用1l～13號穿刺針。將穿刺針經前人路（頸椎）或椎弓根途徑（胸、腰椎）穿刺病變椎體，穿刺過程需全程正側X射線監測，穿刺針到位后，側位透視下經穿刺針將粘稠的骨水泥用壓力注射器注入椎體內，當骨水泥接近椎體后壁時即停止注射，在骨水泥硬化前拔針。術后酒精紗布覆蓋穿刺點。

1.3 護理干預

對照組按照常規的骨科術后護理方法；干預組在對照組的基礎上采取多種護理措施，具體措施如下：

術前準備 患者及家屬對PVP手術安全性缺乏了解，擔心麻醉、手術的安全性及術后的療效。術前采取“一對一”形式，向患者介紹PVP的方法和效果、術后鍛煉方法及注意事項。講解在各個時間段所要做的術前準備，如何配合醫生、護士、麻醉師做好哪些準備，手術前、手術后的注意事項，以消除恐懼心理；同時針對患者的具體情況，給予不同的心理安慰，消除對手術的顧慮。

術中配合 向患者展示PMMA外標簽，確保患者的放心。骨質疏松癥椎體壓縮性骨折患者有明顯的疼痛，在搬動上手術臺時應細心、輕柔，對于重度骨質疏松患者要注意防止其他部位的骨折。擺放患者體位時應根據手術部位而定，以患者感到舒適為主。多數患者需取俯臥位，應在患者的肩部和頭部下方置放枕頭作為支撐，使得其頭部有較多活動空間。手術全程，注意和患者進行溝通，消除患者焦慮情緒的同時還可以了解患者的疼痛程度，以利于手術的繼續開展。由于骨水泥有使動脈血壓一過性下降的作用，術中需注意患者的血壓及面色變化；注入骨水泥時密切觀察患者的反應，特別是雙下肢感覺。因為在操作過程中有損傷神經根和脊髓的危險[3]。如患者出現雙下肢放射性疼痛等神經根癥狀或其它不適，應立即停止注射。

術后護理 手術完畢后，告誡患者絕對臥床2 h以上，盡量保持腰背部挺直。采取輪班制度，每小時巡查記錄患者的神志、呼吸、體溫、血壓和血氧飽和度的變化，觀察雙下肢的肌力、感覺及排尿排便情況，詢問患者有無疼痛或疼痛加重。骨水泥注射后，部分患者出現病變椎體部位及腹部燒灼感及腹脹感，為骨水泥聚合發生熱效應，屬正常現象，無需處理[4]，發現異常時及時向上級醫生報告以采取措施；6 h后可在腰圍保護下，逐步下床活動，注意循序漸進，對于年紀較大者，放寬至24 h。

康復訓練 多數患者術前由于疼痛難耐，大多長時間臥床，導致骨質疏松加重和廢用性軟組織萎縮，因此進行肢體功能鍛煉是術后一項重要的治療措施，為患者日后的生活能力快速恢復打下基礎。術后2～5 d指導、鼓勵患者在床上進行四肢的屈伸運動和腰背肌功能鍛煉，鍛煉應在不影響脊柱穩定性的前提下循序漸進，以不疲勞為原則。建議開始時在護理人員的輔助下進行被動訓練；情況好轉后，進行主動康復運動。

出院指導 出院患者發放健康知識小手冊，內容包括高鈣飲食、戶外活動、避免不良姿勢、預防跌倒等措施及服用的藥物。定期電話回訪患者，及時向患者進行康復訓練指導。

1.4 評價指標

采用視覺模擬評分法（VA S）[5]：將一直線平分為10分，用（0～10）分表示疼痛依次加重，0分為無痛，（1～3）分為輕度疼痛，（4～6）分為中度疼痛，（7～10）分為重度疼痛，讓患者指出疼痛的程度在直線上的位置，該刻度即為患者的疼痛評分。患者術后3 d發放填表并及時收回進行統計。

采用改良巴氏指數（M B I）評定生活活動能力（ADL），MBI從穿衣、吃飯、轉移、洗澡、大小便等十項進行行為能力的評定，滿分為100分。分數越高，行為自理能力越強[6]。術前和術后7 d進行評定。

1.5 統計學分析

兩組患者在手術后進行VAS分、ADL分以及滿意度的評估，數據采用SPSS 16.0軟件包進行統計學分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度的比較

術前兩組患者的V S A評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組的疼痛程度相比，差異具有統計學意義（Chi-Square=6.8，P＜0.05）。兩組對護理措施滿意相比，差異具有統計學意義（χ2=10.5，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后3d VAS評分及滿意程度情況比較[n（%）]

2.2 行為能力的比較

術前兩組患者的行為能力差異無統計學意義（P＞0.05）；經過術后7 d的差別護理后，干預組的行為能力明顯高于對照組（P＜0.05）；隨訪3個月后，干預組的行為能力仍高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前和術后MBI評分比較

表2 兩組患者術前和術后MBI評分比較

干預組 對照組 P術前術后7 d術后3個月32.5±10.4 70.5±23.1 86.4±20.1 35.1±9.8 52.6±15.8 75.0±17.3＞0.05＜0.05＜0.05

3 討論

3.1 PVP手術與骨質疏松

骨質疏松性椎體骨折是骨質疏松癥的重要并發癥之一，主要癥狀表現為腰酸背痛，嚴重者甚至不能直立。休息、藥物等保守治療可暫時緩解癥狀，然而多數藥物治療療效不佳；保守治療后期易發生椎體高度丟失，局部后凸畸形及慢性腰背痛等后遺癥。傳統手術治療創傷較大。骨質疏松性椎體壓縮骨折產生疼痛的原因是椎體發生骨折后，造成脊柱力線發生改變，導致骨折塊微動刺激骨膜或神經根所致，因此強化骨折椎體，防止骨折塊微動，可以緩解疼痛。PVP對骨質疏松性椎體壓縮骨折的疼痛緩解率高達95%以上[7]，其止痛機制主要如下：（1）PVP可通過恢復椎體高度，重建椎體穩定性而起到止疼作用。（2）骨水泥機械作用阻斷了局部組織的供血。從而導致痛覺神經末梢和腫瘤組織壞死。（3）骨水泥在聚合時所產生的熱力導致椎體腫瘤及椎體神經末梢壞死，減少疼痛。

3.2 護理干預

隨著我國老齡化社會的到來，骨質疏松患者增多，發生椎體壓縮骨折、頑固性腰痛等嚴重影響老年人的生活質量。PVP手術作為一個新興的微創手術，極大的提高了椎體骨折患者的生活質量，但在操作過程中有一定難度和較大風險，這就對護理人員的護理干預提出了更高的要求。

骨質疏松性壓縮性椎體骨折的患者年紀較大，加上又有基礎疾病，所以PVP手術對于這些患者來說，如果不給予全面的綜合護理，手術療效往往不如預期。患者在術前如果對手術方式缺乏了解而產生較強的心理和生理應激反應，此時就出現焦慮、恐懼等緊張情緒，引起生命體征發生變化而影響手術。實驗組在術前對患者進行術前心理護理，增加患者安全感與康復的信心，同時也增加了患者的依從性，為手術順利進行創造好的條件。在術中，骨水泥發生滲漏是常見的并發癥，特別是椎體后緣骨質破壞更易引起骨水泥外漏，骨水泥可能進入椎間盤、椎間孔、椎管內、椎旁軟組織以及椎靜脈叢，造成神經根及脊髓的熱傷和壓迫傷，產生相應的癥狀，一般無大礙。研究表明，骨水泥滲漏的發生率高達2%～10%[8]，有效的術中護理干預可以減少骨水泥的滲漏。注劑嚴格按照2︰1調制，過稀時容易發生滲漏；保護好患者體位，特別在骨水泥注射時，嚴密注意患者椎體的充盈程度；同時耐心詢問患者的感受，以便及早發現骨水泥的滲漏，及早采取措施。將室內溫度保持在22℃～26℃，減少低溫對患者產生的傷害，增加患者的體感舒適度，以分散手術中的恐慌感。骨水泥的聚合在術后1～2 h達到最大強度，此時需將小枕置于肩胸部和骨盆處或將手術床兩頭搖起，使身體處于過伸體位以有利于骨水泥的有效填充，患者如有不適應，應鼓勵患者堅持該體位。護理人員術后的心理暗示對于患者也有很大的作用，特別是老年人，心理壓力大，又比較孤獨，這樣不僅可以增強患者的信心，還可以在一定程度上緩解患者的疼痛。干預組和實驗組相比，VSA評分明顯低于實驗組，這可能是細致的護理干預提高了患者的痛閾值。患者術后功能鍛煉的水平可明顯影響運動功能的恢復水平，科學、循序漸進的功能鍛煉至關重要。有文獻報道，術后過早地負重運動可導致慢性持續性腰背部疼痛，干預組患者在術后的功能鍛煉中由于遵守不過早負重的原則，因而均未出現持續疼痛和疼痛復發。同時給予合理的出院指導，包括相關的治療骨質疏松的藥物，高鈣飲食，生活中的體位保護和適量運動等。3個月后，干預組的行為能力明顯高于對照組，說明康復護理很重要。干預組30例無1例疼痛復發或加重，對照組有1例因為體位保護不當，導致疼痛加劇。

綜上所述，PVP是治療骨質疏松引起椎體壓縮性骨折的安全有效的方法，術后恢復快，可迅速減輕疼痛并改善功能，增加椎體的穩定性，提高患者的生活質量，而充分的術前準備、細致周到的心理護理及手術后嚴密的病情觀察、康復指導是手術成功的保障，PVP的綜合護理干預值得在臨床中進行推廣應用。

[1] 胡 偉,宋潔富,常保國.經皮椎體成形術的臨床應用及近期療效[J].實用骨科雜志,2003,10(9):387-389.

[2] 黃洪斌,范順武.經皮椎體成形術的臨床應用及進展[J].臨床骨科雜志,2008,11(1):82-85.

[3] Singh A K,Pilgram T K,Gilula L A.Osteoporotic compression fractures: outcomes after single-versus multiple-level percutaneous vertebroplasty[J].Radiology,2006,38(1):211-220.

[4] 胡 艇,任加津,林 帆,等.經皮椎體成形術治療脊柱骨質疏松性骨折[J].浙江創傷外科,2005,10(3):178-179.

[5] 陸 琦,桂斯卿.骨科術后疼痛的原因、評估、護理現狀及展望[J].實用醫學雜志(護版),2009,5(9):116-117.

[6] Shah S,Cooper B.Commentary on"A critical evaluation of the Barthel Index"[J].British Journal of Occupational Therapy,1993,56(2):70-72.

[7] 夏明華,宋淑華,熊 輝,等.經皮椎體成形術對椎體骨質疏松性壓縮性骨折疼痛的治療[J].中醫藥導報,2009,15(1):55-55;62.

[8] McGraw JK,Cardella J,Barr JD,et al.Society of interventional radiology quality improvement guide lines for percutaneous vertebroplasty[J].Journal of Vascular and Interventional Radiolology,2003,14(7):3 112-3 115.