微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

蔡 亮 王元明 方亞敏 魏漢卿 嚴(yán) 文

(湖北省竹山縣中醫(yī)醫(yī)院，竹山縣 442200)

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。目前微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥的方法主要有經(jīng)皮切吸術(shù)、膠原酶融解術(shù)、激光汽化術(shù)等。我院2009年引進(jìn)射頻靶點(diǎn)熱凝及臭氧髓核消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組140例患者，男89例，女51例，年齡17～58歲，平均38歲，病史最長12年，最短3個(gè)月;臨床癥狀:單純腰痛8例，腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢痛麻132例;全部病例均根據(jù)臨床癥狀、體征并經(jīng)CT或MRI檢查確診，其中L4～5突出51例，L5～S1突出58例，L4～S1雙節(jié)突出31例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)過正規(guī)保守治療6周無效;②腰痛合并根性下肢痛;③直腿抬高試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)陽性;④CT或MRI提示相應(yīng)椎間盤突出，并與臨床表現(xiàn)吻合者［1，2］。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并椎管狹窄、黃韌帶重度肥厚、腰椎滑脫者;②突出物完全鈣化者;③CT或MRI提示椎間盤脫垂或游離者;④合并肝腎疾病、腫瘤、G-6-DP缺乏癥、出血傾向者。

2 操作方法

2.1 設(shè)備與材料 美國匹克雙排螺旋CT機(jī);陜西金正標(biāo)準(zhǔn)型臭氧治療系統(tǒng);北京北琪R-2000B射頻控溫?zé)崮?瓶裝醫(yī)用純氧;消毒穿刺包;射頻熱凝專用穿刺針(100 mm150 mm)。

2.2 射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù) ①患者俯臥于CT檢查床上，腹部墊一軟枕。②CT掃描定位出病變間隙，確定體表穿刺點(diǎn)并做標(biāo)記。小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路，穿刺點(diǎn)位于病變間隙旁開0.8～1.0 cm，后外側(cè) 入路穿 刺點(diǎn)位于 病變間 隙旁開7.0～9.0 cm。③常規(guī)消毒鋪巾，1%的利多卡因做穿刺路徑局部麻醉，在CT上測量好病變椎間盤的穿刺角度和穿刺深度并作記錄，然后進(jìn)行穿刺:后外側(cè)入路選用150 mm射頻專用穿刺針，經(jīng)安全三角穿入椎間盤，在CT引導(dǎo)下將針尖調(diào)整至椎間盤突出靶點(diǎn)位置;小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路選用100 mm射頻專用穿刺針，經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)入椎間盤突出靶點(diǎn)位置。④CT掃描確認(rèn)針尖位置無誤后，拔出穿刺針芯，插入射頻熱凝電極，放置好負(fù)性電極，打開北京北琪R-2000B射頻控溫?zé)崮鳎娮杩癸@示在150～250 Ω。電刺激:啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)刺激，3 HZ、2 V，有肌肉抽動(dòng)時(shí)，緩慢進(jìn)針至肌肉抽動(dòng)消失后，退出1～2 mm，即為正確位置。熱凝:針尖位置確定后，啟動(dòng)射頻熱凝系統(tǒng)，啟動(dòng)熱凝溫度依次為60℃、70℃、80℃，各治療 60S，90℃治療 240 s。原患病區(qū)有溫?zé)岣斜砻麽樇馕恢谜_。加熱過程中密切監(jiān)測患者，一旦有痛、麻、燙感，立即停止熱凝，調(diào)整針尖位置，避免損傷神經(jīng)。

2.3 臭氧髓核消融術(shù) 射頻靶點(diǎn)熱凝結(jié)束后，拔出熱凝電極，取下負(fù)性電極，插入穿刺針芯，將針插入髓核中央，CT掃描確認(rèn)針尖位置無誤后，盤內(nèi)注射60 μg/mL臭氧5～10 mL，盤內(nèi)注射時(shí)阻力較高，可采用“循環(huán)注氣法”［3］。然后退針出纖維環(huán)至椎間孔附近，注射30 μg/mL的臭氧5 mL，再注射2%利多卡因、利美達(dá)松及維生素B12混合液行局部神經(jīng)根阻滯治療。纖維環(huán)破裂者，臭氧推注無明顯阻力，在盤內(nèi)呈裂隙狀透光影，可進(jìn)入硬膜外間隙。

治療結(jié)束后用平車將患者安全送回病房，絕對(duì)臥床8 h，盡量避免下床活動(dòng)，予克林霉素針1.2 g靜滴3 d，預(yù)防感染，囑患者半年內(nèi)勿負(fù)重或劇烈活動(dòng)。

2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按MacNab方法［4］評(píng)價(jià)其治療效果，分為顯效、有效和無效。顯效:癥狀消失，工作和運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)正常;有效:偶爾腰部不適及下肢痛，工作無限制，一般情況下不需特殊治療;無效:癥狀無明顯改善，無工作能力，需用藥物對(duì)癥處理。

3 結(jié)果

本組療效按照MacNab標(biāo)準(zhǔn):顯效50例(35.71%)，有效75例(53.57%)，無效 15 例(10.71%)，優(yōu)良 125 例(89.29%)。本組患者穿刺成功率100%。未發(fā)生1例椎間盤感染以及損傷血管、神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

腰椎間盤突出癥的機(jī)理為:在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，外傷或過度勞累，導(dǎo)致腰椎間盤受應(yīng)力作用增大，纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙、破裂，髓核突出，神經(jīng)纖維可隨著肉芽組織從破裂口深入到椎間盤內(nèi)部，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，隨之形成神經(jīng)根周圍無菌性炎癥，引起腰痛及放射性下肢痛。治療思路是解除突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，消除無菌性炎癥，恢復(fù)椎間盤的生理功能。射頻靶點(diǎn)熱凝的工作原理是熱凝電極插入突出物的中心，電極末端的高頻電場令局部水分子共振而產(chǎn)熱，使突出部分的髓核變性、凝固、收縮，減小體積，解除壓迫。同時(shí)修補(bǔ)了纖維環(huán)的破裂，滅活了分布于纖維環(huán)和后縱韌帶上的竇椎神經(jīng)末梢，阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)［5］，在解除癥狀的同時(shí)維護(hù)了脊柱的穩(wěn)定。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，注入髓核組織后，能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核干涸脫水萎縮，降低盤內(nèi)壓力，臭氧可以刺激抗氧化酶的表達(dá)，同時(shí)，通過拮抗炎癥反應(yīng)中的免疫因子釋放、擴(kuò)張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，促進(jìn)炎癥吸收，緩解疼痛［6］，刺激抑制中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。臭氧對(duì)神經(jīng)根、脊髓和腰大肌無損傷，且半衰期短(僅約20～30 min)，易分解成氧氣，不會(huì)造成器官組織損傷。神經(jīng)根阻滯利用利美達(dá)松能有效減少炎癥滲出，減輕神經(jīng)根水腫，作用持久;利多卡因有止痛作用，擴(kuò)張局部血管，提高致痛物質(zhì)的代謝速度;維生素B12可營養(yǎng)并修復(fù)受損的神經(jīng)根。

微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥有見效快、療效好、操作簡單、安全可靠又經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療該病的主流治療方法。隨著研究的深入，微創(chuàng)技術(shù)在其他疼痛治療方面也將有更多的突破。

［1］何睿林，蔣宗濱，唐小松，等.CT引導(dǎo)下臭氧靶點(diǎn)注射治療腰椎間盤突出癥［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(4):328 －330.

［2］黃 武，粱天森，賀云松，等.CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(5):680－681.

［3］張德仁，任龍喜，宋文閣.椎間盤源性疼痛微創(chuàng)治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:168－169.

［4］滕臬軍.經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:89.

［5］劉群會(huì)，陳開廣，龍 飛.射頻熱凝治療椎間盤源性腰痛臨床觀察［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，23(1):30 －32.

［6］沙文昆，林桂權(quán)，周 麗.臭氧與膠原酶微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(6):560.