腔鏡甲狀腺手術的臨床體會(附24例報告)

李天武 劉國生 殷耀華

(廣東省東莞市清溪醫院，東莞市 523660)

甲狀腺疾病是常見多發病，發病率約占我國人口的7%～10%，而且好發于年輕女性，男女比例大約為1∶7［1］。外科手術是治療甲狀腺疾病的常用方法，但是傳統手術后在患者頸前會留下瘢痕，影響美觀。為了達到美容效果，頸部切口縫合方法由間斷縫合發展到連續皮內美容縫合。隨著腔鏡技術的發展，特別是1996年Gagner［2］應用內鏡技術完成世界首例腔鏡甲狀旁腺手術之后，腔鏡甲狀腺手術在世界范圍內得到廣泛的應用。1997年Huscher等［3］施行了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術并獲得成功，美容效果滿意。我院普外科完成了24例腔鏡甲狀腺手術，體會如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例患者，女性18例，男性6例，年齡22～42歲，平均28歲，體格檢查及甲狀腺彩超檢查明確甲狀腺腫物，均為單側，囊性腫物12例，囊實性腫物8例，實質性腫物4例，手術后病理檢查均為良性腫物。

1.2 手術方法 采用經胸乳入路三孔法進行:氣管插管全麻，仰臥位，兩腿分開，頭后仰，頸肩部略墊高，術者站患者兩腿之間。先予1∶500腎上腺素生理鹽水150～200 mL，于前胸預造空間區做皮下注射。于雙乳頭連線中點略偏左或右胸壁切開約10 mm切口，深至深筋膜層，用專用無損傷穿刺棒反復穿刺、分離皮下，建立置管通道及部分空間。經此切口置入10 mm trocar和30°腔鏡，注入CO2維持壓力8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。另于左右乳暈上緣各切一5 mm切口，經皮下疏松結締組織向甲狀腺方向分別置入trocar(勿入乳腺組織)。直視下用超聲刀分離皮下疏松結締組織，擴大間隙，建立操作空間，沿頸闊肌深面繼續分離至甲狀腺上緣平面。用超聲刀切斷頸白線，頸前肌可切斷或經頸外穿針引入粗絲線左、右牽開，顯露甲狀腺，切開甲狀腺外層被膜，鈍性分離甲狀腺間隙;若病變為峽部或甲狀腺表面結節，可直接用超聲刀切除;為囊性較大包塊，可以先放掉囊液再行切除;若為結節性甲狀腺腫需行甲狀腺部分或大部切除術時，則應先用超聲刀凝固并切斷甲狀腺下動靜脈和甲狀腺中靜脈，并進一步處理甲狀腺上動靜脈，最后離斷甲狀腺峽部。處理甲狀腺時按常規原則注意保留甲狀腺后被膜，勿損傷喉返神經、喉上神經和甲狀旁腺。切除的標本放入標本袋取出，沖洗創腔并放置潘氏負壓引流管。

2 結果

24例均完成腔鏡甲狀腺手術，無中轉開放手術，手術時間110～150 min。根據體格檢查及彩超結果，均行單側甲狀腺部分切除術，右側15例，左側9例，手術后均采用潘氏負壓引流，2～4 d拔除引流管。1例術后出現聲音嘶啞，飲水嗆咳，3個月及6個月后隨診，聲音已經恢復，飲水無嗆咳。1例拔除引流管后，創面積液并炎性反應，重置引流管及抗感染治療后痊愈。3例手術中手術野明顯出血。術后住院時間4～9 d。術后一年隨診，無復發病例，所有患者對頸部無手術瘢痕的美容效果非常滿意。1例患者對胸壁前手術切口瘢痕不滿意。

3 討論

甲狀腺良性疾病如甲狀腺囊性腫物、甲狀腺囊實性腫物、甲狀腺結節在女性中發病率較高，甲狀腺外科手術治療是最有效的方法，傳統手術不論是小切口，還是皮內美容縫合，都會出現不同程度的頸部瘢痕，瘢痕體質者，則瘢痕更加明顯，嚴重影響頸部美容。頸部無瘢痕的胸壁、乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術，獲得了良好的美容和臨床效果，深受患者歡迎。

3.1 手術徑路的選擇 頸部無腹腔、胸腔等自然大腔隙，需要游離皮瓣，注入CO2建立操作空間，完全腔鏡甲狀腺手術(TEA)，包括乳暈、胸前壁、腋窩、胸骨切跡上及鎖骨上5種徑路，鎖骨上徑路文獻報道較少。頸部無瘢痕的胸壁、乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術，可以同時處理雙側甲狀腺，手術后頸部無切口，胸部手術瘢痕小，部位更隱蔽，可被內衣掩蓋，美容效果符合現代審美觀，是目前最常用的術式［4］。本組病例全部采用胸部、乳暈徑路，頸部美容效果非常滿意，只有1例女性患者，由于胸前壁創面積液再次置引流管而出現胸前壁切口瘢痕，故日常生活中不敢穿低胸衣服。由于胸壁切口瘢痕形成較明顯，在不影響手術操作前提下，盡可能選擇隱蔽性切口，手術后有創腔積液時，盡量采用穿刺和加壓包扎法。同時適當使用抗生素，避免再次置管引流。

3.2 術中出血 術中出血是導致中轉開放手術最常見原因，出血原因有以下幾種:①建立操作空間時，腔隙層次不明致肌肉血管損傷出血。②超聲刀使用不當，誤傷血管或縫合不全而損傷腺體血管［4］。本組24例手術中多見腺體出血，2例出血明顯較多者，手術前彩超提示為甲狀腺實質性腫物，術中見實質性腫物質脆易爛，比甲狀腺腺體更容易出血，超聲刀切割后仍有出血，出血后往往需要縫合腺體止血。體會到用超聲刀直接切割包括腫物在一起的甲狀腺腺體則不容易出血，直接切割甲狀腺實質性腫物則容易出血，特別是手術前彩超提示瘤體血運豐富的患者。另外，乳暈切口穿刺trocar時不能太深，否則刺傷乳腺腺體則容易出血，壓迫或縫合可止血，無需中轉開放手術。

3.3 腺體內腫物的辨認與判斷 手術前體格檢查及彩超檢查明確單側腺體良性腫物，單個則大多數采用局部切除法，術中辨認腫物較為重要。本組24例均為單側單一腫物，考慮良性腫物，術后經病理證實。但是，腔鏡手術不能像開放手術那樣用手觸診以明確腫物部位，定位有一定困難。故此，①術前體格檢查及彩超檢查判斷腫物位于上極或下極;②術中盡可能將腺體全部顯露，若術中不能確定腫物部位，則從下極開始用超聲刀切割分離;③切勿將氣管誤認為腺體腫物而切割顯露甲狀腺峽部;④切除腫物及部分腺體后，殘留腺體組織無需縫合，直接創腔引流。本組24例無出現術后大出血情況。

3.4 神經損傷 喉返神經及喉上神經的損傷，出現聲音嘶啞及飲水嗆咳，本組1例出現上述癥狀，經營養神經等治療好轉，但是不能恢復到手術前狀態。故避免損傷喉返神經及喉上神經非常重要，超聲刀切割下極時要注意保留后部分腺體組織。

總之，腔鏡甲狀腺手術有一定難度，特別是手術中出血影響手術野，易引起喉返神經等損傷。在熟悉常規甲狀腺手術解剖基礎上，有熟練的腹腔鏡操作技術，開展腔鏡甲狀腺手術是可行的，具有頸部無手術瘢痕、美容等非常滿意的效果。

［1］鄭民華.普通外科腹腔鏡手術操作規范與指南［M］.北京:人民衛生出版社，2009:77.

［2］朱江帆.內鏡甲狀腺切除術僅是美容手術嗎［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，4(4):245 －246.

［3］胡三元.腔鏡甲狀腺手術的現狀與展望［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，4(4):241 －244.

［4］盧榜裕.腔鏡甲狀腺手術并發癥的預防和處理［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，4(4):247 －248.