93例高血壓腦出血手術的療效分析

黃毅龍文

(廣西鳳山縣人民醫院神經外科，鳳山縣 547600)

高血壓腦出血是急性腦血管疾病中死亡率最高的疾病，多年來一直是神經內科和神經外科治療的重點和難點。近年來，隨著微侵襲神經外科的發展，對于高血壓腦出血的外科治療方法也朝微創方向不斷發展。2006年1月至2010年12月，我院隨機采用顱內血腫微創清除技術或小骨窗開顱血腫清除術治療93例高血壓腦出血，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組93例高血壓腦出血患者，其中男性61例，女性32例，年齡34～82歲，平均58歲。術前均行頭顱CT檢查，血腫位于丘腦25例，基底節區38例，外囊30例，其中破入腦室32例;血腫大小30～39 mL 10例，40～49 mL 28例，50～59 mL 31例，60～70 mL 24例。昏迷62例，偏癱 93例，術前 GCS(Glasgow coma scale)評分:6～8分54例，9～12分39例。顱內血腫微創清除術組和小骨窗開顱組年齡無明顯差別，顱內血腫微創清除術組腦出血量30～70 mL，平均40 mL，小骨窗開顱組腦出血量40～70 mL，平均55 mL，顱內血腫微創清除術組和小骨窗開顱組腦出血量無明顯差別。兩組病例的病情大體相似。

1.2 病例選擇標準 高血壓腦出血或自發性腦出血(排除動脈瘤或血管畸形、血液病引起的血腫)，出血部位位于幕上，血腫量大于30 mL，GCS評分大于5分，術前無腦疝或腦疝早期，有手術適應證，無明顯手術禁忌證，可隨訪病例。

1.3 治療方法 將符合入選標準的患者隨機分成兩組，即顱內血腫微創清除術組50例和小骨窗開顱血腫清除術組43例。①顱內血腫微創清除技術組:采用北京萬特福公司生產的YL-I型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，按《顱內血腫微創穿刺清除技術規范化治療指南》一書，規范開展顱內血腫微創清除手術。根據頭顱CT片、頭皮金屬標志物或直接根據顱骨骨性標志，以腦血腫最大平面為穿刺平面，血腫與頭皮最近為穿刺點，避開頭皮、硬腦膜、側裂血管及大腦主要功能區，選擇長度合適的穿刺針。清醒或者昏迷病人手術操作時應注意保持病人安靜，擺好頭部體位，以利于穿刺靶點及方向，深部穿刺時最好按放限位器，穿刺針通過顱骨后緩慢進針，一般穿刺針通過腦組織至血腫后大部分有突破感，之后緩慢放出血性液，首次放出不能太多，一般放出占血腫量30%～40%為宜。如病人已出現腦疝，可適量多引流血腫或腦脊液，根據病人的病情而定。YL-I型針一般留置3～5 d，可予注射尿激酶灌注顱內血腫，以利于血腫體外引流。必要時引流管可適當延長，但注意換藥，無菌操作，防止顱內感染出現。②小骨窗開顱組:全麻下距血腫最近處做一約5 cm長直切口，顱骨鉆孔并擴大直徑3 cm骨窗，切開硬腦膜，用冷光源照或顯微鏡下自腦溝進入血腫腔清除血腫，止血滿意后放引流管，關顱，引流管一般留置24～48 h。應用小骨窗對于那些血腫相對較大、腦中線結構偏移較明顯，或已處于腦疝狀態的危重患者，一次性就能將大部分或全部血腫清除干凈，緩解顱內壓是其最大優勢體現。③術后處理:術后予營養、保護腦細胞，預防感染、脫水，防治各種并發癥等治療;病情平穩后予癱瘓肢體加強功能鍛煉，電針、高壓氧等康復治療。

2 結果

顱內血腫微創清除術和小骨窗開顱血腫清除術患者術后神志、偏癱開始恢復時間分別為(10±3)、(17±4)d。術后并發癥:顱內血腫微創清除術肺部感染5例(5/50)，小骨窗開顱血腫清除術肺部感染15例(15/43)。

3 討論

高血壓腦出血是臨床上的常見病，具有高發病率、高致殘率和高死亡率等三大特點，其死亡率和致殘率均較高［1］，給個人、家庭和社會帶來極大的危害，是醫學上急待解決的難題。意識水平和血腫的體積、部位是預測高血壓腦出血治療預后的重要因素:①意識障礙是腦功能活動障礙的本質特征，也是反映腦出血患者病情嚴重程度的指標，如果意識障礙嚴重，往往提示患者腦干功能受損嚴重，手術難以逆轉病情的惡化。因此，在本研究中，選擇術前GCS評分大于5分為符合入選標準的患者。而在殷小平等［2］的研究中，腦出血患者術前GCS評分≤4分的術后死亡率高達77.78%。有研究發現術前意識水平(GCS評分)與術后預后有密切聯系，可見，腦出血手術前意識水平是評估患者治療預后的重要因素［3］。在意識方面，《中國腦血管病防治指南》對自發性腦出血的手術適應證給予特定的陳述，即:GCS評分≥5分，呈淺昏迷至中度昏迷。腦出血發病急，病死率高，在短時間內病情急劇進展，醫生接診時需要根據患者的意識水平對其預后迅速作出判斷，不僅需要合理選擇病例，而且也應該避免手術的濫用。②血腫體積一直是評估腦出血患者預后的重要因素［4］。高血壓腦出血約2/3的病例出血在2 h內停止，6～7 h后血腫周圍開始出現血清滲出及周圍腦組織的水腫而顱內壓增高，血腫周圍的腦組織變性、壞死;一般認為，血腫體積越大，灶周腦組織遭受的直接壓迫越嚴重，顱內高壓越明顯，發生腦疝的幾率越大，因此腦出血術后預后越差、病死率越高［5］。③血腫的部位也是影響患者術后的危險因素。丘腦出血預后明顯較基底節區、外囊差。國外的臨床觀察證實，腦出血手術的預后與血腫部位有明顯的關系［6］。此外，腦出血發病至手術的間隔也與手術的預后有明顯關系［7］。

隨著CT、MRI問世及微侵襲神經外科技術的發展，高血壓腦出血從傳統的內科保守治療到外科手術治療。外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能性，防止和減輕腦出血后一系列繼發性病理改變，挽救血腫周圍受壓腦組織的功能。目前外科手術的方法很多，多數學者認為應個體化選擇手術方式［8］。傳統的顱內血腫手術方法有:開顱血腫清除術、小骨窗顱內血腫清除術、去大骨瓣減壓血腫清除術。本組研究病例主要是采用小骨窗顱內血腫清除術，其手術優點為:手術減壓充分，止血效果理想，能一次性血腫清除，減輕腦水腫，防止血管損傷等繼發性損害，使受損神經元盡可能恢復功能;但手術操作技術要求較高，手術副損傷較大，術中切開和牽拉正常腦組織才可達到較深部位的血腫腔，術后繼發腦水腫明顯，腦功能恢復較慢;麻醉要求較高，手術準備時間較長，術后并發癥較多，嚴重影響治療效果?？傊?，開顱手術無論多么“微創”，對患者的腦組織和機體都是一種比較大的損傷，這種損傷在很大程度上抵消了其清除血腫中比較徹底的優越性。

顱內血腫微創穿刺清除術的臨床應用取得了良好的治療效果。由賈保祥教授發明的由萬特福公司生產YL-I型一次性碎吸針［9］，它能在短時間內清除顱內血腫，手術安全、具有操作簡單、可靠、治療好、費用低等優點，降低了顱內血腫病人死亡率、致殘率，提高生存質量，優于傳統的開顱手術，但應注意病人的手術指征，根據病情及個人的臨床經驗，要選擇性手術，隨機應變。其缺點:手術建立硬通道，術中不能予止血。顱內血腫微創手術的適應證:(1)外傷性顱內血腫:①急性硬膜外、硬膜下血腫，幕上血腫≥30 mL，幕下血腫≥10 mL，病情穩定，短期內不至于發生腦疝者;②亞急性、慢性硬膜下血腫;③腦挫裂傷，腦內血腫(同高血壓腦出血的手術指征);④顱腦外傷、并發腦室出血和阻塞性腦積水者。(2)高血壓腦出血:①腦葉出血≥30 mL;②基底節區腦出血≥30 mL，中線明顯偏移;③丘腦出血≥10 mL;④小腦出血≥10 mL;⑤腦室內出血，引流阻塞性腦積水，腦室鑄型;⑥顱內血腫出血量雖然未達到手術指征的容積，但出現嚴重神經功能障礙者;⑦手術年齡應選擇在65歲以下;(3)其他類型的顱內血腫或腦顱腫。(4)緊急救治:對各種腦血管病和外傷引起的顱內血腫導致腦疝，危及生命者，應立即手術，以解除或者緩解腦疝。這種治療可作為急性顱內血腫開顱手術前的重要施救措施，為開顱手術贏得寶貴的時間。手術禁忌證:①腦干功能衰竭;②凝血機制障礙，有嚴重的出血傾向，如血友病;③有明確的顱內動脈瘤及AVM引起的血腫;④年齡超過70歲，深昏迷病人不宜手術;⑤腦疝晚期，雙側瞳孔散大。本組研究病例主要是高血壓腦出血顱內血腫微創清除術，其手術時機為:腦出血早期手術清除血腫壓迫和降低血腫分解代謝產物再損傷、減輕腦水腫、降低顱內壓、防止腦疝發生是提高生存率與降低死亡傷殘的關鍵。筆者認為腦血腫早期手術清除血腫減輕了對腦組織壓迫和降低血腫分解代謝產物造成的損害，減輕腦水腫，提高患者生存質量。手術時間窗有超早期手術 ＜6 h，早期手術 ＜6～24 h，中期手術24～48 h，晚期手術＞72 h，超早期微創手術易再發腦出血，手術風險較大;在病情穩定的情況下，筆者主張腦出血后6～24 h手術較為安全。臨床研究發現，腦出血的預后主要取決于血腫大小、部位、類型、術前意識狀態、手術時機及方法，術后有無再出血，并發癥的防治等;除此之外，尚有許多因素影響預后，如年齡、高血壓、糖尿病、應激性潰瘍并上消化道出血、急性腎功能衰竭等，選擇有效的治療方法，正確掌握手術適應證和手術時機，積極防治處理并發癥，能提高治愈率，降低死亡率。總之，顱內血腫微創手術具有創傷小、痛苦輕，療效好，簡便、安全、費用低，患者易接受，后遺癥少，預后好等優點，減少了顱內出血的病死率和病殘率，提高了患者的生存質量。

總之，顱內血腫微創清除術和小骨窗開顱血腫清除術是治療高血壓腦出血的重要手術方式，救治成功率大體相同。但相比之下，微創清除技術似乎有更深層次的優越性:例如便于基層醫院推廣應用，讓患者第一時間得到及時、有效的手術治療，省時、省費用，特別是高齡、體衰的高血壓患者。對高血壓腦出血而言，目前國內外手術治療還存在較大分歧，但預防和控制高血壓病是關鍵已成為共識。展望未來，干細胞移植可能給腦出血后遺癥患者帶來希望，這尚需進一步研究［10］。

［1］吳桂賢，吳兆蘇，何炳林，等.我國16省市腦卒中流行病學特征［J］.中華醫學雜志，1994，74(5):281 －238，325.

［2］殷小平，張曼青.影響腦出血微創顱內血腫清除術死亡和再出血的因素分析［J］.內科急危重雜志，2008，14(2):84 －86.

［3］王德江，王 碩，趙元立，等.高血壓腦出血外科近期預后因素分析［J］.中華醫學雜志，2005，11(44):3118 －3122.

［4］Broderick JP，Brott TG，Duldner JE，et al.Volume of intracerebral hemorrhage.A powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality［J］.Stroke，1993，24(7):987 －93.

［5］田萬管，黎擅石，蘇 忠，等.微創術治療幕上高血壓腦出血近期預后因素分析［J］.第三軍醫大學學報，2003，25(17):1576－1578.

［6］Thiex R，Rohde V，Rohde L，et al.Frame-based and frameless stereotactic hematoma puncture and subsequent fibrinolytic therapy for the treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.J Neurol，2004，251(12):1443 －50.

［7］Morgenstern LB，Demchuk AM，Kim DH，et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2001，56(10)1294 －1299.

［8］夏志民，吳 舉，許 麗，等.不同手術方法治療高血壓腦出血的前瞻性研究［J］.中風與神經疾病雜志，2007，24(3):360 －231.

［9］賈保祥.穿刺射流及液化技術治療高血壓腦出血的初步觀察報道［J］.中國神經疾病雜志，1996，22(4):233 －235.

［10］薛村水，李光來，賀杰峰，等.大鼠腦出血后神經干細胞移植的實驗研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2004，2(5):283 －285.