對全國高職高專藥品類專業衛生部“十一五”規劃教材《藥理學》中“抗瘧藥”一節有關問題的商榷

汪曉靜，李光武，張其霞

（山東醫學高等專科學校，山東濟南250002）

對全國高職高專藥品類專業衛生部“十一五”規劃教材《藥理學》中“抗瘧藥”一節有關問題的商榷

汪曉靜，李光武，張其霞

（山東醫學高等專科學校，山東濟南250002）

“十一五”規劃教材；藥理學；抗瘧藥；瘧原蟲

全國高職高專藥品類專業衛生部“十一五”規劃教材《藥理學》（以下簡稱教材）通過主編王迎新、彌曼以及各位參編老師的共同努力，于2009年1月由人民衛生出版社出版發行。該教材貫徹執行了教育部教高〔2006〕16號文件精神，在指導思想、內容處理以及編寫形式上都具有鮮明的職業教育特色，適應了專業教育、教學改革和發展的需要，與專業的培養目標以及課程目標高度契合，因此被全國眾多開設藥學、藥品經營與管理等專業的高職高專院校所使用，其將為我國醫藥行業生產、流通、管理第一線高素質技能型人才的培養發揮重要的作用。

但是，我們不無遺憾地指出本教材第三十六章第一節“抗瘧藥”部分對瘧原蟲生活史及其相關知識的描述出現了明顯的不妥之處。瘧原蟲的生活史是教、學抗瘧藥物的切入點和基礎，如果不明確蟲體的發育過程，勢必影響教師尤其是學生對抗瘧藥物藥理作用和臨床應用的理解。

1 瘧原蟲生活史的基本過程

1.1 已公認的瘧原蟲生活史的基本過程

自1880年法國學者Laveran在瘧疾患者血中發現瘧原蟲以后，諸多科學家歷經一個世紀的探索研究，迄今得以明確了瘧原蟲生活史的基本過程。瘧原蟲生活史的完成，需要人體和雌性按蚊2種宿主，具有無性生殖和有性生殖2個時代。

1.1.1 瘧原蟲在人體內的發育 包括在肝細胞內（紅細胞外期）和紅細胞內（紅細胞內期）發育。該階段蟲體除進行無性的裂體增殖之外，部分紅細胞內期的原蟲經過數代裂體增殖之后，其再侵入其他紅細胞內發育，可以形成雌配子體與雄配子體。

1.1.2 瘧原蟲在蚊體內的發育 瘧原蟲的雌、雄配子體到達雌性按蚊體內后，經過形態和生理的變化，形成雌、雄配子，2者結合進行有性的配子生殖，之后進行孢子增殖形成數以萬計的子孢子。子孢子移行至按蚊的唾液腺，當其叮咬人體吸血時又會感染人體。

由此可見瘧原蟲的無性生殖是在人體內進行的，而有性生殖即雌、雄配子的結合雖然是在雌性按蚊體內完成，但雌、雄配子體卻形成于人體紅細胞內。

1.2 教材中的不妥之處

教材中描述瘧原蟲的配子體形成于蚊體，確屬不妥。

2 瘧原蟲在肝細胞內發育

2.1 瘧原蟲在肝細胞內發育的2種學說

2.1.1 原發性紅細胞外期和繼發性紅細胞外期學說該學說 是由肖特（Shortt）及加納姆（Garnham）于1948提出的，當時他們認為當人體被受瘧原蟲子孢子感染的雌性按蚊叮咬后，子孢子可隨按蚊的唾液進入人體內，經血液潛入肝細胞，在肝細胞內進行裂體增殖后肝細胞被脹裂，釋放出大量的裂殖子。此為原發性紅細胞外期（或紅細胞前期）。原發性紅細胞外期所釋放的裂殖子一部分進入紅細胞內發育，另一部分繼續侵入肝細胞進行裂體增殖，此過程反復進行稱為繼發性紅細胞外期（紅細胞外期）。這一學說流傳20余年，經大量實驗研究均未能證實，于1975年被世界衛生組織正式否定[1]。

2.1.2 子孢子休眠學說 1977年李森科（Lysenko）等提出，間日瘧原蟲的子孢子在發育繁殖的速度上可能是多態的，其進入肝細胞后，有的迅速發育繁殖完成紅細胞外期的裂體增殖，產生的裂殖子侵入血流，稱之為速發型子孢子；有的則需要經歷數月至數年的休眠期后才能完成紅細胞外期裂體增殖，再進入血液，稱之為遲發型子孢子（休眠子）。而后，克羅托夫斯基（Krotoski）等于1980年、1982年、1986年證實了間日瘧原蟲在靈長類動物肝細胞內存在有休眠子，即間日瘧原蟲子孢子有速發型和遲發型2種遺傳類型[1]。

目前間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲子孢子的休眠學說已被國內外學者廣泛接受，并認為遲發型子孢子與瘧疾復發有關（惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲無遲發型子孢子），該學說能較好的解釋瘧疾復發的機理。

2.2 教材中的不妥之處

教材中對瘧原蟲在肝細胞內的發育仍然沿用了已被否定的原發性紅細胞外期和繼發性紅細胞外期學說，很明顯這是不妥的。

3 速發型子孢子紅細胞外期發育時間

3.1 人體4種瘧原蟲的速發型子孢子紅細胞外期發育時間

不同種、株瘧原蟲的速發型子孢子紅細胞外期的發育時間不同，最常見的間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲的發育時間分別為6～8天和5～7天，而少見的三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲的發育時間則分別為11～12天和9天[2]。

3.2 教材中的不妥之處

教材中將速發型子孢子紅細胞外期發育時間（教材中描述的原發性紅細胞外期）描述為10～14天，與4種瘧原蟲的發育時間皆不吻合。

4 瘧疾的潛伏期

4.1 瘧疾潛伏期的準確含義

瘧疾潛伏期是指子孢子侵入人體到瘧疾發作的間隔時間。由于瘧疾的發作是血中瘧原蟲的數量到達發熱閾值（引起瘧疾發作的血中原蟲的最低值）而引起的，因此潛伏期應包括紅細胞外期和紅細胞內期瘧原蟲經幾代裂體增殖達到發熱閾值所需要的時間。

4.2 教材中的不妥之處

教材中對瘧疾潛伏期的描述是“子孢子侵入肝細胞內進行裂體增殖，導致肝細胞裂解釋放裂殖子，但此時感染者沒有癥狀，稱為瘧疾的潛伏期”，即簡單的將潛伏期理解為速發型子孢子紅細胞外期發育（教材中描述的原發性紅細胞外期）所需要的時間，忽略了瘧疾發作對瘧原蟲血癥密度的要求。

5 瘧疾的復發

5.1 瘧疾復發的機制

目前盡管對瘧疾復發的機制仍有爭論，但自子孢子的休眠學說被廣泛接受后，一般認為瘧疾復發是由于肝細胞內遲發型子孢子（休眠子）復蘇后進行紅細胞外期的裂體增殖，形成的裂殖子再次進入紅細胞內繁殖而引起。

5.2 教材中的不妥之處

因教材對瘧原蟲在肝細胞內的發育仍沿用了原發性和繼發性紅細胞外期學說，故將瘧疾復發的根源歸結于繼發性紅細胞外期，因而與現在的理論相悖。

6 抗瘧藥物乙胺嘧啶與伯胺喹啉的作用環節

6.1 對乙胺嘧啶與伯胺喹啉作用環節的正確理解

乙胺嘧啶對紅細胞外期速發型子孢子發育、繁殖而來的裂殖體有殺滅作用，可用于病因性預防；伯胺喹啉對紅細胞外期遲發型子孢子有殺滅作用，可以防止瘧疾的復發，從而達到根治的效果[3]。

6.2 教材中的不妥之處

由于教材中對瘧原蟲在肝細胞內的發育仍然沿用了原發性紅細胞外期和繼發性紅細胞外期學說，因此描述乙胺嘧啶與伯胺喹啉分別作用于原發性紅細胞外期和繼發性紅細胞外期，很明顯這是不妥的。

筆者翻閱了近年出版的多本高職高專《藥理學》規劃教材，發現存在的類似錯誤比較多，如鹿懷興著《藥理學》（科學出版社，2008）、凌沛學著《藥理學》（中國輕工業出版社，2007）等。同時，筆者也翻閱了近年出版的藥學類專業另一門非常重要的高職高專規劃教材《病原生物學與免疫學基礎》，此教材中“人體寄生蟲”部分對瘧原蟲的生活史以及抗瘧藥物的作用環節皆有科學的描述。這就提示教師在教學過程中要高度重視不同課程之間的橫向聯系，特別是與其前導、后續課程之間的有機銜接，進行開放性的集體備課，跨學科甚至跨專業研討教學內容；不斷進行知識更新，及時把握學科發展的動態。另外也提醒出版社尤其是國家規劃教材的出版社，務必嚴格篩選教材編寫人員的資質尤其是主編與主審，確保教材的科學性和嚴肅性。

[1]陳佩惠.瘧原蟲的生活史[J].生物學通報，1992，8：9～11.

[2]沈繼龍.臨床寄生蟲學與檢驗[M].北京：人民衛生出版社，2007.

[3]周宏灝.藥理學[M].北京：科學出版社，2008.

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1671-1246（2011）06-0147-02