胸腔鏡外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新模式的探索

李輝

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院胸外科，北京100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室，北京100054）

胸腔鏡外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新模式的探索

李輝1，2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院胸外科，北京100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室，北京100054）

胸腔鏡；規(guī)范化培訓(xùn)；外科醫(yī)師

進(jìn)入二十一世紀(jì)以來(lái)，腔鏡外科手術(shù)在越來(lái)越多的傳統(tǒng)手術(shù)領(lǐng)域都獲得了革命性的成功，相對(duì)傳統(tǒng)診療技術(shù)具有創(chuàng)傷小等明顯優(yōu)勢(shì)，成為全球外科發(fā)展的主旋律，追求手術(shù)的“微創(chuàng)”化成為外科醫(yī)生的信念和行動(dòng)。但由于腔鏡外科的特殊性，因此腔鏡外科醫(yī)師應(yīng)具備何種資質(zhì)，如何進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)及采用何種方法進(jìn)行培訓(xùn)就成為重要的課題[1]。在過(guò)去的幾年里，我科在胸腔鏡外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面做了一些工作，積累了一些培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，取得了較滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下，供同行參考借鑒。

1 微創(chuàng)外科的概念

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)生命健康質(zhì)量的要求不斷提高，患者要求得到無(wú)創(chuàng)無(wú)痛苦的檢查與治療。醫(yī)院在滿足患者要求的同時(shí)，不斷提高自身素質(zhì)，開(kāi)拓創(chuàng)新診治手段，推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入了微創(chuàng)治療時(shí)代。放射、內(nèi)鏡、腔鏡、超聲、影像導(dǎo)航、立體定向等高科技的介入，使許多過(guò)去需要外科手術(shù)的疾病避免了手術(shù)，一些難以處理的疾病也可通過(guò)介入技術(shù)而得到診治，治愈了不少過(guò)去內(nèi)外科均難以治療的疾病，給患者帶來(lái)了很大的實(shí)惠。

長(zhǎng)期以來(lái)，外科醫(yī)生一直在追求手術(shù)的“微創(chuàng)”化，并為此進(jìn)行了不懈的探索和努力。當(dāng)1987年3月法國(guó)外科醫(yī)師P h i ll i p e M o uret首次成功應(yīng)用腹腔鏡行人體膽囊切除，揭開(kāi)了微創(chuàng)外科發(fā)展的新紀(jì)元，是將微創(chuàng)外科推至高潮的標(biāo)志性之舉。隨后，以腔鏡外科技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科迅猛發(fā)展，目前普遍認(rèn)為，在傳統(tǒng)手術(shù)所涉及的所有領(lǐng)域內(nèi)，只要患者的疾病符合微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證，現(xiàn)代微創(chuàng)外科都能很好地開(kāi)展手術(shù)治療，范圍涉及普外科、胸心外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、骨科、呼吸內(nèi)科以及消化內(nèi)科等，幾乎囊括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要專業(yè)門類[2]。

現(xiàn)代微創(chuàng)外科隨著光導(dǎo)纖維的發(fā)展及電子顯像技術(shù)的進(jìn)步以及外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)中各種儀器設(shè)備的要求，相應(yīng)出現(xiàn)了二維、三維電子成像系統(tǒng)，使得術(shù)者操作時(shí)在電視屏幕上所看到的影像比實(shí)際清晰放大了數(shù)倍，并從平面觀察發(fā)展到立體觀察，操作者的視野能夠看到深層結(jié)構(gòu)，同時(shí)有利于主刀大夫與合作者的交流，大大地減少了手術(shù)的盲目性，同時(shí)放大的影象也有利于術(shù)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變而采取措施，為手術(shù)的成功提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持。

上世紀(jì)90年代前后，微創(chuàng)外科引入我國(guó)，雖然起步稍晚，但發(fā)展的步伐卻很快，目前基本上與世界同步。

作為一名現(xiàn)代外科醫(yī)生，微創(chuàng)外科不應(yīng)當(dāng)僅僅是束之高閣的理念，而是應(yīng)當(dāng)作為一門必修課[1]。

2 微創(chuàng)外科規(guī)范化培訓(xùn)的目的和意義

外科醫(yī)生在其職業(yè)生涯中，面對(duì)手術(shù)治療，要樹(shù)立以患者為本的醫(yī)療原則，對(duì)于適合采用現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)的患者，應(yīng)積極采取微創(chuàng)手術(shù)。因此，每個(gè)外科醫(yī)師都應(yīng)該熟悉、儲(chǔ)備、掌握微創(chuàng)外科的知識(shí)和技能，以便為患者提出科學(xué)合理的治療方案。

目前，臨床上不少內(nèi)鏡醫(yī)師沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的內(nèi)鏡理論學(xué)習(xí)和規(guī)范化操作技能培訓(xùn)，所以存在著潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

一些發(fā)達(dá)國(guó)家都制訂了腔鏡醫(yī)師的準(zhǔn)入制度[3]。我國(guó)衛(wèi)生部也于2007年決定推行“內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)與準(zhǔn)入”試點(diǎn)。內(nèi)鏡醫(yī)師必須在指定的內(nèi)鏡醫(yī)師診療技術(shù)培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)。這一點(diǎn)說(shuō)明了規(guī)范化培訓(xùn)的重要性。

3 規(guī)范化培訓(xùn)的方法及經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

胸腔鏡手術(shù)在我國(guó)已經(jīng)基本普及，從開(kāi)展手術(shù)的種類和難度來(lái)講，已接近世界先進(jìn)國(guó)家水平。胸腔鏡手術(shù)途徑、設(shè)備、器械等與傳統(tǒng)手術(shù)相差甚遠(yuǎn)，手術(shù)觀念與手術(shù)技巧亦完全不同。胸外科醫(yī)師在這一轉(zhuǎn)變過(guò)程中，首先應(yīng)完成觀念的轉(zhuǎn)變，并掌握必要的手術(shù)技巧，規(guī)范化培訓(xùn)是此過(guò)程中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。

施行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)手術(shù)者應(yīng)具備以下條件。

3.1 有普通胸外科經(jīng)歷

其中主刀醫(yī)生應(yīng)獨(dú)立完成200例以上胸外科手術(shù)，有一定心血管外科手術(shù)基礎(chǔ)，熟練掌握傳統(tǒng)胸心外科技術(shù)。

應(yīng)需要有良好的傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，微創(chuàng)外科手術(shù)是在傳統(tǒng)手術(shù)的指導(dǎo)原則下，在滿足和達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)治療效果的基礎(chǔ)上，通過(guò)小切口采用各種儀器進(jìn)行高要求手眼配合的手術(shù)治療。很難想像，在缺乏傳統(tǒng)外科手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的情況下能夠開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)。在不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，具有分析決策適應(yīng)證能力，能夠準(zhǔn)確分析和判斷哪些疾病的治療適合采取微創(chuàng)外科手術(shù)。

3.2 接受過(guò)器械操作技巧，深部操作及器械性能培訓(xùn)

腔鏡外科需要掌握和發(fā)展全新的手術(shù)技能。相關(guān)的手術(shù)野信息幾乎全靠視覺(jué)，有時(shí)僅是二維的單角度視覺(jué)。利用影像進(jìn)行手和眼的協(xié)調(diào)操作必須經(jīng)過(guò)大量訓(xùn)練[4]。術(shù)者將術(shù)野的二維影像轉(zhuǎn)化為大腦中的三維解剖信息，在整個(gè)術(shù)中二維和三維的解剖認(rèn)識(shí)反復(fù)轉(zhuǎn)化和融合，升華到無(wú)需思考的生理自然反射反應(yīng)。

傳統(tǒng)開(kāi)胸對(duì)手術(shù)野提供了三維的視覺(jué)，利用外科醫(yī)師的手和眼的本能感受反饋術(shù)中的視覺(jué)與觸覺(jué)，允許外科醫(yī)師多角度地觀察事物，依賴觸覺(jué)反饋感知物體，許多相關(guān)的精細(xì)操作能較從容的進(jìn)行。

熟練掌握各種微創(chuàng)外科手術(shù)的器械和設(shè)備，除了熟悉電子顯像和傳送系統(tǒng)，各種腹腔鏡、內(nèi)鏡、超聲刀，還有如安全性氣腹針、穿刺器、單發(fā)及一次性連發(fā)施夾器、腔內(nèi)直線形切割吻合器、腔內(nèi)圓形吻合器、修補(bǔ)縫合器、組織牽開(kāi)器、圈套器、各種造影器械等，使得在腔鏡下各種手術(shù)操作都能夠得心應(yīng)手，應(yīng)用自如。非生物訓(xùn)練是指單純的模擬箱內(nèi)封閉訓(xùn)練，它可以提供在影像下內(nèi)鏡器械的使用練習(xí)。練習(xí)的內(nèi)容包括：對(duì)靶目標(biāo)的雙手操作，打結(jié)練習(xí)和離體組織的游離和縫合[5]。這些練習(xí)雖然缺乏真實(shí)感，但費(fèi)用便宜，易于裝配，符合新手基本訓(xùn)練要求。

3.3 接受過(guò)模擬器及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練

電腦模擬腔鏡操作系統(tǒng)，提倡使用活的麻醉狀態(tài)下的動(dòng)物進(jìn)行模擬訓(xùn)練，因其能夠提供最佳的模擬手術(shù)狀態(tài)[6]。豬是最常用的動(dòng)物。這是學(xué)習(xí)訓(xùn)練的最佳方法，但費(fèi)用較貴，且需要更多的人員配合。

3.4 已經(jīng)接受過(guò)專門的復(fù)雜手術(shù)的二維、三維方向感訓(xùn)練

由于風(fēng)險(xiǎn)較大，在實(shí)際情況中訓(xùn)練性的互動(dòng)比較少。更多的是觀摩和咨詢，由簡(jiǎn)到繁，循序漸進(jìn)。進(jìn)行高級(jí)的胸腔鏡手術(shù)需要大量的開(kāi)胸手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。

課程訓(xùn)練可以提供一個(gè)總的印象，但不能提供臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。錄像資料或手術(shù)實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)播就可以彌補(bǔ)這一不足，特別是有經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解。

4 展望

隨著高科技的飛速發(fā)展，各種先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)都在向醫(yī)學(xué)滲透，包括微電子學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、光電技術(shù)、電信技術(shù)等，將使得微創(chuàng)外科技術(shù)本身更趨現(xiàn)代化、合理化，模擬更逼真。

[1]黃玉斌.外科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)強(qiáng)化學(xué)生的微創(chuàng)意識(shí)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，4: 329～330.

[2]桂朝偉，翟俊鵬.腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2008，2：71～72.

[3]陳陽(yáng)，余小舫.美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于腹（胸）腔鏡手術(shù)準(zhǔn)入制度的指南[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（12）：988～989.

[4]李靖，梁平，楊彤翰，等.腹腔鏡外科技術(shù)教學(xué)方法探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2005，6：69～70.

[5]王存川.關(guān)于腹腔鏡外科手術(shù)教學(xué)方法的探討[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（6）：97～98.

[6]張愛(ài)民,戴一揚(yáng)，S·Beller，等.腹腔鏡模擬訓(xùn)練在腔鏡外科中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（1）：7～10.

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1671-1246（2011）04-0136-02