醫院醫療保險管理工作建設與策略探討

鄭普生

（廣州醫學院醫院管理處，廣東 廣州 510182）

隨著2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》及《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》的相繼出臺，國家新醫改政策拉開了帷幕，醫改方案主題突出、內容豐富，讓百姓有了更多的期待?；踞t療保障制度建設是近期國家要求推進的重點任務之一，也是當前醫院必須全力做好的一項工作。探討新時期醫院醫保管理的工作理念，對于規范醫保管理與發展有著較大的現實意義。

1 新時期醫療保險政策給醫院帶來的影響

1.1 醫療市場份額受到限制，競爭趨勢更加激烈

隨著“病有所醫”時代的到來，原先占醫院市場份額較多的自費患者將逐漸部分被各種醫療保險參?；颊咚〈?，醫療服務市場將重新洗牌。受地區報銷比例差異的限制，醫院原有的市場份額將受到影響。醫保政策中通過參保人員個人定點醫療機構方法，推動醫療網點的調整和醫療機構功能的重組[1]，參保病人容易被多處截流，醫療市場競爭日趨激烈。

1.2 醫院的醫療收入受影響

從宏觀層面來看，政府對醫療機構的投入和補償機制已經發生了調整，社會醫療保險基金籌集與對醫院的投入總量將維持相對平衡。由于醫療保險基金的支付設定了封頂線，醫院獲利的空間有限。新醫改實施后醫保有這樣三組“組合拳”：要求完善支付制度，積極探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式；完全自費的患者逐漸消失；醫院對醫保病人醫療費用要控制在醫保基金支付范圍內，不能超出標準；這三個組合勢必使公立大型醫療機構的醫療收入受到明顯影響。

1.3 社會對醫院的監督和控制更加嚴格

醫院是醫療保險政策的執行者，必然成為醫療保險管理部門重點監控對象。醫療保險管理部門將對醫院進行強化監督，重點監控醫院經營行為、規范醫療服務。主要通過對醫療機構以及診療項目的服務資格實施行政審批；與定點醫療機構簽訂行政合同；對定點醫療機構監督檢查、費用支付結算審核、總額預算管理；完善、細化結算管理信息和信息公示等[2]，對醫院進行全方位的監督和控制，既有事前準入管理、事中過程管理，也有事后管理。另外，全民醫保后，隨著參?；颊邔︶t保政策的認知和對個人醫療費用報銷比例的關注，對醫院的醫療服務行為也起到一定的制約作用。

1.4 醫院醫療保險服務管理難度加大

由于醫療保險政策的復雜性，各類醫保參保人的管理辦法、享受待遇以及結算方式不盡相同，造成管理流程復雜，結算程序繁瑣，定額管理壓力大。此外，醫療保險經辦機構對醫院的審核反饋存在一定程度的滯后性，醫院若違規，將受到通報批評、扣除違規費用以及取消醫療保險定點資格的處罰等。醫院是新型醫療保險制度中各方利益的交匯點，醫院的醫保管理工作必須同時兼顧醫保經辦機構、參?；颊吆歪t院三方的利益，其工作難度是相當大的。

2 醫保工作的建設策略

醫院必須正視新時期醫保管理工作的挑戰，轉變思想觀念，按照優質、高效、低耗的原則，堅持經濟效益與社會效益的結合，強化內部管理，在效率、和諧、節約、質量等方面下功夫，真正做好醫院醫保管理工作。

2.1 著力于構建效率型醫保

全民醫保后，醫院醫保病人的數量將是相當大的，相關辦理手續也繁多起來。要求從醫院、醫務人員、醫?；颊呷齻€層面入手，充分利用信息化、流程優化、培訓、宣傳等手段，努力提高醫保工作效率。

2.1.1 完善醫院醫保信息管理系統建設

信息化在現代企業管理中發揮了越來越大的作用，對醫院醫保管理工作而言，也是如此。如某院在已有醫院信息系統基礎上開發了在院醫保病人費用測算系統、醫囑與收費對應管理系統、病人就診身份提示系統（把廣州門診病人分為普通門診、門診慢性病、門特、醫保自費四類），并且外請專業公司開發了集成數據挖掘系統，用于臨床分科管理，對醫保在院病人進行分科監控。有了這些專業的信息管理系統，給醫保管理帶來了極大的方便，效率也得到了提升。當然，結合廣州市醫保管理系統（Pj3），還有更多的信息化課題可以研究開發，從而把醫保病人醫療費用、服務質量、審批流程等管理得更好。

2.1.2 實施縮短醫保住院病人的平均住院日工程

平均住院日是衡量醫院醫療質量和管理水平的重要指標，縮短平均住院日有利于挖掘醫院潛力，充分提高資源利用率，又可促進醫院提高經營管理水平[3]。推行這項工作，重點在于從客戶需求的角度來審視每一個流程，通過群策群力和跨部門合作，抓流程優化、及時診斷、縮短手術前等候時間、醫技檢查報告以及推廣新技術應用和推行臨床路徑管理等。

2.1.3 做好醫護人員的醫保政策宣傳培訓工作

醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節。如，某院利用院周會對全體臨床科室領導和職能科室主任進行講解，強化了各管理層的醫保責任意識。針對一線工作人員流動性大的特點，該院還采取了多層次、多渠道的培訓考核方式，包括集中全院授課、分科室針對性討論、醫院內網專題宣傳、舉行醫保知識競賽、網絡考核等，搭建了全方位的學習平臺，起到較好的效果。尤其是網絡考核，是該院借鑒國內外先進的培訓理念，利用醫院HIS平臺自主研發的醫保知識網絡考核系統，將考核延伸到每一位臨床醫生身邊。

2.1.4 做好參保病人的醫保政策宣傳

在醫院宣傳欄中張貼醫保政策解讀，在住院處窗口放置醫保政策宣傳資料，方便參保人員取閱，盡可能地派發一些醫保宣傳手冊。醫生、護士要對新入院病人進行醫保政策規定的說明和宣傳，對病人及家屬提出的醫保問題，解答不了的及時與醫保辦聯系，滿足參保人員的需求。

2.1.5 優化醫保病人就診及相關業務辦理流程

針對醫保政策的復雜性，不少醫保病人對報銷比例、辦理流程不熟悉或存在困惑，從而容易出現就診登記時未出示醫?？ɑ虺鍪静患皶r等情況，醫院有必要在服務窗口將相關辦理流程清晰地張貼出來，做到提示的“可視化”，讓患者一目了然。

2.2 著力于構建和諧型醫保

醫療保險改革中存在“醫、患、保”三方關系，和諧型醫保提倡的是這三方的和諧，即堅持“以病人為中心”，努力構建和諧的醫患關系、和諧的保醫關系以及和諧的?；缄P系。醫院要主動加強三方關系的協調管理，維護好三方權益，更好地服務于患者。

2.2.1 促進醫院與醫?；颊哧P系的和諧

醫患關系雖是老生常談的話題，但醫院在為醫保病人提供就診服務的過程中，還有一個更敏感的環節，那就是醫療費用控制與報銷問題。針對這一特點，醫院必須重視加強醫患溝通，提高醫?；颊叩臐M意度，積極防范因醫保問題引起的醫療糾紛。第一，醫院要出臺相關規定，積極防范醫生對患者醫療需求的誘導，營造良好的醫德醫風。第二，做好知情同意簽字工作。參?；颊咴\療過程中使用的藥品、材料等應嚴格控制在“三大目錄”范圍內，超出目錄范圍的，要做好解釋簽字工作，從而盡可能地降低患者自費率。第三，臨床醫生應做好藥量限制的政策依據和相關解釋工作。臨床上會出現這樣的情況，部分醫?；颊呦Ｍt生為其開具不符合醫保規定的藥量和其他診療方法，這給醫保定額管理帶來較大困難，應注重溝通，取得患者的配合與理解。第四，強化醫保病人住院辦理、繳費等服務窗口的服務意識。醫保服務窗口工作人員要求對醫保知識有比較熟悉的了解，對與醫保有關的工作要做細，確保不出差錯，如收費窗口應防止把廣州醫保病人按非廣州醫保病人收費，造成患者該統籌記帳沒能記上；特殊審核不認真察看結果印章蓋錯地方等。第五，做好醫保身份核對及異地醫保審核工作。異地醫保政策存在差異，醫院醫保管理部門要扎實做好醫保咨詢工作。總之，要堅持從政策出發，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參?；颊叩男刨嚕步ㄡt患和諧局面與氛圍。

2.2.2 促進醫院與醫保經辦機構關系的和諧

醫院醫保管理部門是醫保經辦機構的重要依托力量，承擔著橋梁作用。醫院的醫保管理工作人員要與醫保經辦機構建立相互信任和支持的關系。醫院醫保管理人員要主動加強溝通，努力做到以下幾點：第一，及時了解醫保新政策；第二，通過業務交流，保證醫保管理更加規范，并且在醫保政策規定范圍內更好地爭取到定額，保證醫院利益；第三，反映醫院醫保管理工作過程中遇到的困難，提出合理化建議，以期被醫保主管部門采納；第四，在與醫保管理機構的溝通和互信中，推動雙方在醫保管理上的協同共進，完善定額談判及博弈機制。

2.2.3 促進醫保患者與醫保經辦機構（醫療保險公司）關系的和諧

?；缄P系看似與醫院關聯不大，但也影響到醫院對醫保病人的管理。醫院應該認真協助患者做好醫保理賠的相關手續，在醫療源頭處杜絕騙保行為的出現。在商業保險賠付中，病案中的個人史、既往史、各種特殊檢查、用藥情況等，是診療發生費用后投保者是否能夠得到商業公司理賠的重要依據。因此，為避免保險賠付糾紛的發生，作為定點醫院應嚴格要求醫生遵守病歷書寫規范，在病案中的個人史、既往史和現病史等病歷客觀內容記載完畢后，醫生還要將這些客觀內容認真復述給患者或家屬，經核實無誤后，請患者或家屬在病歷中簽字認可。隨著醫保覆蓋面與保障水平的進一步提高，醫院推動保患和諧方面也將起到越來越重要的作用。

2.3 著力于構建節約型醫保

2009年8月廣州市城鎮基本醫療保險普通門診統籌[4]實施之初，就有醫院被報道[5]“8天吃光一月糧”（8天用光一個月的醫保報銷限額）。對醫院來說，定額結算壓力是相當大的。醫院與醫保之間的費用結算是根據醫保政策規定和協議約定進行費用結算的，并不是參保人員在醫院發生的所有費用醫保部門都全額結算。如在廣州市，參保人在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構按多種方式結算[6]：普通門（急）診基本醫療費用按醫療服務項目或“月次均限額”或“年人均限額”等方式結算；指定慢性病門診基本醫療費用按醫療服務項目及周期最高限額方式結算；門診特定項目基本醫療費用按醫療服務項目或服務項目及周期最高限額等方式結算；單病種醫療費用按年度或周期人次平均費用限額方式結算；普通疾病住院基本醫療費用按醫療服務項目或年度人次平均費用定額或床日平均費用定額等方式結算等。醫療保險規定的普通疾病住院基本醫療費用，年度人次平均費用高于平均費用定額結算標準的，醫保經辦機構通過審核并根據一定結算方法，給予醫院全額清算、部分清算或超額不清算的處理。也就是說，醫院為醫保病人統籌記帳的那部分費用有可能由于醫療費用控制不合理而致使醫院自己掏腰包。節約型醫保正是基于醫保費用結算問題而提出的一種理念，提倡的是“三個合理”，即合理用藥、合理檢查、合理治療，盡可能地控制醫保病人的醫療費用。共同構建節約型醫保是于醫院、于醫保病人雙方都受益的事情，既可節省病人費用開支又能減輕醫院定額壓力。

2.3.1 建立醫療成本核算體系

成本核算的目標是通過加強計劃管理達到嚴格經濟核算、增收節支，實現自我積累、自我發展。建立成本核算體系有利于實現對科室、醫護人員的責任約束，通過對人力成本、公務費、衛生材料、低值易耗品、購置費、租賃費等進行分攤處理，嚴格控制醫療服務活動發生的各種成本費用和消耗，并與科室及個人收入分配進行直接掛鉤。

2.3.2 加強費用結構和高額醫療費用的監管

醫療費用的構成主要由藥費、檢查費、治療費三部分構成，加強藥費、檢查費的審核與監管將有效控制和降低二者的收入比例。另外，臨床上發生高額醫療費用一般與患者的病情、治療手段與方法以及管理水平有關，所以對醫保高額醫療費病例的監管尤其重要。

2.3.3 加強對貴重藥品及衛生材料管理

醫療成本中最主要的是藥品和耗材，這兩項醫療成本是最高的，一不小心醫?；颊叩尼t療費用就超出平均定額。因此，應實行貴重藥品及衛生材料使用審批制度，由臨床醫生申請—科主任審批—醫保職能部門審核[7]，在功能相同的情況下，盡量選擇價格低、國產的。總之，要嚴格遵循因病施治的原則，狠抓醫療保險貴重藥品和材料的管理，以減少衛生資源的浪費。

2.4 著力于構建質量型醫保

質量型醫保目的在于保證醫保病人能得到安全、有效、及時的醫療服務。費用與質量是博弈的元素，在醫療行業中的醫保管理更是如此。應該始終把質量放在第一位，不斷推進醫療服務質量持續改進。第一，加強醫療環節質量監控，嚴格規范醫保病人病歷書寫，防止醫療事故的發生是環節質量監控的基本。第二，加強醫保病例分型的監管。急危重癥病例是醫院各級醫務人員投入精力最多、醫療資源消耗最大，因此是重中之重。通過對出院醫保病人病型分型尤其是CD型病例的分析，有利于掌握醫院的收治水平。第三，加強醫保病人出入院標準的監管。參保人在醫保定點醫院住院，如尚未達出院標準，盡管醫療費用已經超平均定額，是不允許科室讓其出院或者轉成自費住院的。如果病人不符合入院標準而將其收住院，醫保經辦機構也有權不支付醫院醫保定額。這強調了醫院要嚴格實施好醫保病人的相關收治標準，不能以輕病例來套取醫保定額。

［1］王沛陵.醫院在醫療保險改革中的發展方向探索[J].中國醫院,2007,(5):31-32.

［2］周 宇.加強醫保定點醫療機構管理的幾點思考[J].中國衛生資源,2008,11(4):191,193.

［3］耿仁文,朱 宏,廖四照,等. 運用精益理論研究影響平均住院日因素[J].中國醫院,2008,12 (10): 55-57.

［4］廣州市勞動和社會保障局.關于印發《廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法（試行）》的通知[Z].穗勞社醫[2009]4號.

［5］ 任珊珊,蔣悅飛.8天吃光一月糧[N].廣州日報,2009-08-11（A4）.

［6］廣州市勞動和社會保障局.關于印發《廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法》的通知[Z].穗勞社醫[2009]3號.

［7］楊曉祥,陳 濤,張亮金.談醫療保險制度改革對醫院的影響及對策[J].中國衛生經濟,2003, 22(12):49-50.