以問題為基礎的學習模式在我國當代醫學教學中的應用

王?？?，劉 流，何曉光，趙德萍，赫 佳，李宗芳

（昆明醫學院第一附屬醫院，云南 昆明 650032）

1969 年，美國醫學教育改革先驅 Barrows 教授首創的一種新的教學模式, 被直譯為“以問題為基礎的學習”（Problem-Based Learning, 簡稱 PBL）[1]。PBL 教學模式是以問題為基礎,以學生為主體,以小組討論為形式,在輔導教師的引導下,圍繞“某一具體病例的診治問題”所包含的知識點進行主動學習，突出了學生的興趣在學習中的重要位置，通過問題的提出和制定解決方案鍛煉了學生的臨床思維能力，提高了學生對知識的理解和學習效率,為醫學院校的教學提供了一種很有前景的教學方法。

1 PBL教學模式培養醫學生的優勢

目前，我國基本所有的醫科院校都采取傳統的教學模式—以講座為基礎的學習(lecture - based learning ,LBL)。這種教學模式是“教師在課堂上教，學生在下面聽”，雖然這種模式曾經為我國的教育事業發展作出過巨大的貢獻，但也存在諸多弊端。教師的“教”和學生的“學”之間缺乏必要的聯系，知識學習與臨床實踐脫節、學習者缺乏臨床實踐的主動性、不能深入理解講授的內容等問題較為普遍。在實踐性非常強的醫科院校里，這種教學模式會嚴重影響醫學生的學習興趣，學生的厭學情緒會增加。

PBL教學法自上世紀80年代引入我國醫學教育領域以來,有多項研究表明 PBL有利于學習者提高學習技能和臨床實踐能力[2]。分析問題和解決問題的能力是 PBL教育的核心問題[3],學生在整個學習過程中圍繞解決問題展開,并與教師一起共同探討找到解決問題的方法，有助于醫科院校開展教學。

1.1 PBL教學模式有助于醫學生提高記憶力

醫學教育有許多需要記憶的知識，在傳統的LBL教學模式下，大多數知識需要死記硬背。這種死記的知識記憶不深，時間長了容易遺忘。到臨床實習或者工作中需要使用的時候，總感覺什么也沒學到，以前付出巨大精力記憶的醫學知識會想不起來，讓大多數醫學生非?？鄲?。而在PBL教學模式下，所有的知識都經過學生獨立的思考，所思考的病例和問題讓學生感到直觀，生動的發病原因、臨床表現、出現的問題、治療過程及結果在參與討論的醫學生頭腦中會留下深刻的印象，記憶清晰持久。而且分析一個醫學問題往往需要綜合大量的醫學知識，以往所學的知識能得到多次回顧，讓以前枯燥的醫學知識變得生動，很難記憶的內容也變得容易。學生不用再需要花費大量的課余時間來死記硬背枯燥的醫學條文，既可以活躍學習氛圍，又能緩解學習壓力，提高學生的學習興趣和效率。

1.2 PBL教學模式有助于提高醫學生的主動性

受傳統教育模式的影響，很多醫學生學習中缺乏主動性，不愿表答自己或提出自己的疑問和觀點，只會被動接受教師講授的知識。在LBL教學模式下，教師的提問一般鮮有同學回答。沒有問答就沒有交流，沒有交流就難有思考，沒有思考就沒有提高。學習內容以及方法均由教師決定，并將記憶知識性內容作為主要的考核指標，結果是使學生花費大量的時間用于記憶知識，被動地接受醫學理論，并沒有真正理解其中的含義，不利于培養醫學生的主動學習能力。

在PBL教學模式中，學習是以學生為中心，以小組討論為主要形式，學生必須主動預習相關知識，并利用相關知識分析所提出的問題，認真提出自己的觀點，在相互討論中理清思路，明白道理，才能解決提出的問題。因此，只有在醫學生主動的提出自己的觀點，主動思考別人的觀點時才能夠分清其觀點的真偽。如果自己提出的觀點被別的學生或者教師選用，那么這種成功的體驗反過來就會影響到自我感知和自我肯定，增強自信心，逐漸提高主動性。

1.3 PBL教學模式有助于緩解醫學生的心理壓力

目前，醫學生因為學習任務繁重、就業形勢嚴峻、競爭激烈、經濟困頓等原因使得心理壓力較大；加之近年來大學生多為有好強心理的獨生子女，使得醫學生心理壓力大于一般高校學生。據福瑞醫生網統計, 2008年武漢市大學本科畢業生就業率67.53% ,這是武漢市2000年發布就業報告以來高校就業率首次跌破70% ,創9年來新低。醫學專業就業率2008年就業率已經下降到59%以下,排名下降到10名以外,也創歷史最低[4]。在PBL 教學模式下，通過活躍而融洽的小組討論，不僅能提高學習的效率，還能在討論問題的同時訓練與人交往的技巧，培養學生的組織能力和口頭表達能力。讓學生體驗到競爭與合作的樂趣，找到自己表達觀點的方法和技巧，通過有效交流緩解心理壓力，避免心理障礙的發生。

1.4 PBL教學模式有助于提高教師水平

近年來，我國高等教育毛入學率從 15%左右提高了20%以上, 達到中等發達國家水平, 實現從教育欠發達國家到教育中等發展水平國家的跨越。醫學高等院校學生數量大幅度增加,師資力量卻相對滯后。原來優秀的教師無法滿足“井噴式”增加的學生需要，大量缺乏有教學經驗的年輕教師加入。在這種情況下，新加入的年輕教師如何在盡量短的時間內彌補由于教學經驗和醫學知識的缺乏成了一個非常緊迫的難題。同時以“授課”為主的教學方式依舊是大多數院校的現狀，按照“疾病概述→病因→病理生理→臨床表現→診斷與鑒別診斷→治療與預防”的順序授課，教師不用過多思考，按照書本講授就可以完成任務，不利于教學質量的提高，同時也不利于醫學生對醫學知識的理解。

PBL教學模式不僅對學生提出了更高要求，對教師也提出了進一步要求，教師不僅要提前準備課程以便提出討論的問題，還要組織、引導學生的討論，應對學生在討論時提出的各種疑問。教師不再是真理傳授者，講臺上的“表演者”，需要對課前設計和課后反饋有更多思考，因此課前和課后需要投入大量時間,不僅要研究好課本知識，還要通過查閱文獻，或者上網搜索相關最新知識來武裝自己才能更好完成教學任務。在PBL教學模式下，學生們對病案的集思廣益的討論，很大程度上提高了學生們對問題理解的深度。同時也能推動教師對問題進行更深入的思考，加深對臨床問題的研究，不斷提高教學能力。

1.5 PBL教學模式有助于醫學生提高問題解決的能力

傳統的教學模式下，理論知識和解決臨床問題各分布在不同的階段，理論和實踐相對脫節。這樣就會出現上理論課時，很多問題無法理解，理解也印象不深，臨床知識感到抽象、理解困難,因而缺乏學習動力,學到的知識亦不牢固,沒有領會到蘊含的深刻含義。到上臨床課時，又忘記了理論知識，或者忘記了聯系理論知識，很多事情一知半解，只了解一些皮毛。學生們在遇到問題時，往往視野狹窄，分析問題思路閉塞，很難想象到問題的全部。而實踐中醫院往往要求臨床醫生技能純熟、臨床經驗豐富，而且還要有精深的理論知識。

在PBL教學模式下，可以將抽象的理論知識和臨床實踐有機的結合起來，通過小組各成員的討論和對各種問題的解答，集思廣益。既可以提醒自己思考那些未想到的問題，又可以解答自己還不理解的部分，加深了印象。通過小組討論掌握知識，解決臨床中遇到的實際問題，建立有效的臨床推理過程，有助于培養醫學生良好的臨床思維能力，從不同的角度來分析問題、解決問題，從而提升醫學生的綜合素質。

2 PBL教學模式在我國應用的可行性

任何一種教學模式都需要和我國的國情結合。我國經過近幾年的擴招，高校學生數量不斷增加而教學資源卻相對滯后。例如，有的醫科院校每班人數最多的到100余人，而PBL教學需要以小組討論為形式，分成小組討論則需要大量的教師指導和豐富的教學資源才能完成。師資和教學資源的匱乏限制了PBL教學模式在我國的應用。因此，尋找到適合中國國情的“PBL教學模式”就變得尤為重要。

根據我國的實際情況，我們可以通過改革來實現PBL教學模式的中國化.①班級盡量小型化，小型化班級容易分組，教師能充分照顧到每一個人；②可以選任基礎好，掌握知識能力強的同學擔任每個小組的小組長，解決師資匱乏現象；③進行課程改革，改變以往基礎和臨床分開講授的傳統，采用臨床課程和生理、病理、病理生理和解剖綜合進行的方式，既有利于醫學生加深記憶，又可以節省大量時間豐富學生的課余生活；④改善教師的待遇，讓“尊師重教”真正落到使實處，吸引更多的優秀人才加入到教師的隊伍中。只有經過不斷的摸索、改進，“PBL教學模式”才能在我國落地生根，為我所用。

[1]Richard B, David I, Derek L. Problem-based learning and the medical school: another case of the emperor’s new clothe s [J].Advances in Physiology Education,2005,29：194-196.

[2]周中信,陳 慶,林藝雄,等.PBL 教學模式的研究進展和現實意義[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2007,28 (8):72-74.

[3]雷 莉,臧偉進,宋土生,等. PBL教學法在臨床醫學八年制教學中的嘗試與探索[J].西北醫學教育,2010,18(1):15-178.

[4]陳 晨,朱俊勇,許 斌. 淺析新形勢下醫學生就業問題及對策[J].西北醫學教育,2010,18（1）:129-132.