實行醫藥分開的必要性與現實困境

葉健偉

（廣州中醫藥大學，廣州 廣東 510006）

近年來，解決“看病難，看病貴”已成醫改關注的焦點。國家公布的深化醫藥衛生體制改革的意見和實施方案中已經明確規定，“推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品回扣。逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道”。醫藥分開作為緩解“看病貴”的一種手段，已被眾多專家認可，但如何分？仍舊是一個技術難題。我國醫藥衛生行業對醫藥分開的探索已經持續了十年，“切斷醫療機構和藥品銷售之間的經濟利益聯系”始終是醫藥分開試圖實現的政策目標[1]。當前醫藥分開作為“新醫改”的重要內容，說明醫藥分開已經成為醫藥衛生事業發展的必然選擇，但是醫藥分開是否能像人們所想的那樣，能解決“看病貴”的問題，筆者認為，這還涉及到很多有待發現和解決的問題，這是現實困境，醫藥分開還有一段很長的路要走。

1 醫療機構藥品價格虛高的主要原因分析

我國的醫療機構大多數是公立醫院，而其藥品價格虛高是老百姓普遍反映的一個問題，在中國，整個社會的衛生總費用中藥品的支出所占的比重高達40%～60%，這在發達國家是不可想象的。其實，這也有政策性根源，政府投入的不足，令公立醫院只有通過增加業務量來獲得生存和發展的條件，使得公立醫院趨利性明顯，“以藥養醫”應運而生，在這種背景下，醫療機構醫藥體系的不完善與藥品價格虛高可謂相輔相成。

1.1 藥品生產企業的惡性競爭

當前我國的藥品生產企業呈現多、小、散、亂的狀態，技術力量薄弱，研發新藥的能力不高，多以仿制藥品為主。一種相同成份和功效的藥品被上百家藥廠生產，面對激烈的市場競爭，廠商們就以向醫院提供高額回扣方式來刺激銷售，這種做法已經成為行內的潛規則。使得藥品本該依靠療效、質量與生產工藝的競爭演變為給予多少回扣的惡性競爭，而這些回扣最終還是成為藥品成本的一部分由患者埋單，造成藥價虛高。

1.2 藥品流通中間環節繁雜

我國的藥品流通體系中，藥品生產商到醫療機構之間，隔著多層的批發商，而這其中就包括多級代理商和醫藥代表，顯現出“兩頭小，中間大”的“橄欖型”模式。在目前的藥品流通體制下，藥品最終零售價格在生產環節、流通環節、醫療機構三個環節的分配比例大體為：生產環節一般不足2O%，流通環節4O%以上，醫院3O%～40%。據調查，一種新的藥品進入醫院，首先，供應商的醫藥代表要走訪醫院的藥事管理委員會、藥劑科主任后才獲得“準入藥資格”。然后，醫藥代表又要向醫生宣傳該藥物，最后，醫生才向藥劑科申請使用該藥物。在復雜環節中，“好處費”不可或缺并被納入藥品的成本。從而導致醫院的藥品價格比一般藥房的要高得多[2]。

1.3 醫院的雙壟斷地位與“以藥養醫”體制

醫院作為藥品生產商與患者的一個中間層，一方面，醫院作為患者的代理人扮演向藥品生產商購買藥品的需求者角色，另一方面，醫院又為患者提供醫療服務，診斷患者的病情，指導患者用藥，扮演藥品銷售者的角色[3]。眾多的藥品生產商為了在競爭中獲勝，往往會給醫院的相關人員“好處費”，導致腐敗問題不時發生；而患者在面對醫生時，由于信息的不對稱，患者完全依賴醫生的指導，處于一個被動消費的處境，現實中也出現了“開大處方”、高價藥的誘導需求行為；由此形成的醫院雙壟斷地位直接導致了藥品價格的虛高。

其實，醫院處于絕對優勢的“雙壟斷”地位并不意味著藥價一定會過高偏離藥品成本，在其中起決定性作用的是“醫藥不分、以藥養醫”的體制。由于政府投入的不足，為了彌補醫院的成本，國家政策規定藥品可以加價 15%。隨著醫院趨利性增加，醫院為實現其利益，轉而利用其雙壟斷地位“充分”攫取藥品可帶來的利潤。

1.4 政府對藥品定價的監管不力

制藥業屬于技術密集產業，其中包含的技術成本、人力成本難以衡量，自身的原料成分、技術含量也比較復雜，為藥品定價造成了障礙。藥品作為特殊商品，形成信息不對稱，政府在信息上處于劣勢，監管上存在難度。最終，企業自身利益驅動加上政府監管不力造成了藥品定價的虛高。

2 實行醫藥分開的必要性分析

目前，在“醫藥合業”的大環境下，藥品價格虛高的現象愈演愈烈，不處理好醫療機構和藥品銷售之間的經濟利益聯系，“看病貴”的問題就不能解決。不斷探索并落實“醫藥分開”，一方面可以治理藥價虛高的最主要源頭，同時也能使公立醫院重視醫療服務，這樣才能讓老百姓在“新醫改”中得到實惠。

2.1 醫藥不分帶來嚴重的資源浪費

由于醫療機構“雙壟斷”地位的存在，一方面醫生在對待病人時，為了提高創收與自身收入，出現的過度醫療現象是非常普遍的，有調查指出，過度醫療為百姓帶來了超過50%的費用，過度醫療使得無論是藥品消耗、百姓醫療費用的支出以至于醫療保障方面都面臨嚴重的資源浪費。而另一方面，據統計，藥企面對競爭時，給回扣是一種重要的競爭手段，作為商業賄賂的藥品回扣每年侵吞國家資產約7.72億元；同時醫院因為藥品加價和藥品回扣，每年可以從藥品銷售中獲利100億元以上卻享受免稅政策，造成國家財政收入的大量流失及醫療衛生資源的極大浪費[4]。

2.2 醫藥分開能讓醫院由“賣藥”轉向“賣醫療服務”

試想，假如病人在醫院看完病之后，可以拿著醫院處方到零售藥店購買藥品，憑醫保卡結算，那么醫院由此與藥脫離了利益關系，醫生還會鐘情于“大處方”和高價藥嗎？答案很顯然。一直以來，由于醫生與患者在醫療衛生知識上的信息不對稱，并且藥品不同于一般的消費品，彈性較小，患者被動消費與政策性根源維持著“以藥養醫”的局面。如果把醫和藥分開，患者的被動局面就會扭轉，選擇性就可以大大提高。醫院失去了藥品這一獲利渠道后，就只能靠“賣醫療服務”來“收復失地”，由此，醫生科學診斷、合理用藥就會成為醫院的核心競爭力，這是患者希望看到的，也是醫療衛生事業健康發展該有的結果。

2.3 藥品流通秩序混亂的局面有望改善

目前，國內制藥企業的競爭十分激烈，而醫院是醫藥銷售的主渠道，占比高達85%[4]。由于藥企與醫院形成了一個利益共同體，帶來的不正常競爭手段凸顯。假如醫院這一方與藥品的利益鏈斷裂，則醫院與藥企形成的利益共同體就會瓦解，從而大大降低了商業賄賂風險。

另外，醫藥分開后，可以使我國的藥品流通體制與國際接軌。目前我國的藥品特殊性表現在其市場銷售主要被醫院消化，而世界上的一些發達國家就正好相反，藥品主要通過藥店銷售。藥品的銷售服務機構脫離了醫院后，其運作就是市場化的，不是行政化的，此時政府衛生部門就不需要縛手縛腳，可以起到更好的監管作用。從而，藥品流通環節得到有效控制，透明度也大大提高。通過市場機制的自我調節與政府的監管約束實現藥品流通交易的正規化。

3 實行醫藥分開必須面對的現實困境

實行醫藥分開，確實能切斷醫療機構和藥品銷售之間的經濟利益聯系，但是并不像理想中那樣，一定就能解決藥價虛高的問題，緩解“看病貴”，實行醫藥分開不能急于求成，還必須先考慮和解決一些問題，否則可能還會付出如韓國實行醫藥分開那樣的沉重代價[5]。

3.1 影響醫院的正常運營

長期以來，醫療服務的收費標準低于實際成本，特別是技術勞務性服務收費偏低；另一方面，政府對公立醫院的補償不足，現在政府對公立醫院的投入只占公立醫院開支的6%～8%，有些地方政府不但沒投入，甚至還要求醫院上繳一部分收入，醫院為了維持運轉，只有采取“以藥養醫”的方式。2007年發改委確定的藥品加成率不得超過 15%，醫院因此減少了近一半的藥品收入，此時已經出現了醫院靠“大檢查”來增加收入的現象，如果醫藥再分開，可能會導致醫院收入更大幅度地減少，“以檢養醫”取代“以藥養醫”的風險也會更加突出，可能老百姓吃得起藥了，但又看不起病了，患者掏出的錢沒有減少，還是解決不了看病貴的問題[6]。在這樣的條件下，一旦藥品的收入被完全剝離，醫院很可能會失去經濟支柱而無法運行下去，同時在職人員薪酬待遇下降可能會導致人才的流失、醫療服務態度和質量下降，此時患者“看病難”的問題將會更加嚴重。

3.2 難以保證藥品的質量與安全

醫藥分開后患者用藥的自主選擇權大了，但藥品的質量和安全比選擇權更為重要[7]。

3.2.1 藥品質量

醫藥分開后，患者在藥房買藥，能否保證藥品的質量是一個關鍵問題。目前社會上的藥店林林總總，進藥途徑也是各不相同，醫院中的藥房是受到藥監局和衛生局兩個部門共同監管的，而且監管力度大、要求嚴格，市場上的藥店只受藥監局的監管，監管力度也不如醫院，如何確保藥房買到的藥品在質量上與醫院藥房的藥品質量相當，這是一個不能忽略的問題。

3.2.2 在解釋安全用藥上很難把握

本來由醫生開出來的處方，醫院拿藥，醫生指導用藥，這是合情合理的，但是藥品種類太多，患者拿著藥房的藥品詢去問醫生，不合情理，且存在錯誤解釋致患者用藥發生意外的可能，醫療風險進一步加大；同時也還存在醫生向患者推薦藥品的嫌疑。如果讓藥品經營企業負責解釋，雖合情合理，但是藥房的藥師數量和質量都難以保證，這時，誰能保障患者的生命健康？

3.2.3 醫療事故責任問題

醫和藥自古以來就密不可分，把醫療診斷后的處方與藥品分開以后，當出現醫療事故，責任的問題就變得復雜模糊，很難界定是醫生處方的問題，還是患者用藥安全的問題，又或者是藥品質量的問題。處方被患者拿出了醫院以后，處方的管理體制就受到沖擊，處方真假的鑒定非常困難，很可能患者在“處方”這個醫療環節的第一關就沒有保障了。

3.2.4 藥品的供給保障問題

醫院取消藥房后會給臨床醫療用藥帶來困難，如急診用藥、病房用藥等。另外，對于醫藥分開關注焦點的門診用藥，目前在市場流通的藥品品種和品規太多，醫生的用藥習慣千差萬別，一家藥品經營企業不可能把所有藥品配備齊全，一張處方到多家藥店才能配齊的現象出現以后，患者看病難問題再次出現，并且醫療及時性也難以保證。

3.3 醫藥分開可能出現的尷尬

單純依靠藥房從醫院分出去，未必就能切斷醫院和藥房的利益鏈條。藥品回扣的主要載體不是醫院，而是處方。醫生作為患者的消費代理，仍然具有強大的處方權，而某一種藥品的銷售是總經銷商，只要醫生開這種藥，無論在醫院藥房還是藥店售出，都能促進藥品的銷售，于是醫藥代表還是會通過回扣等方式利誘醫生誘導需求。而零售藥店為了在競爭脫穎而出，也可能會與醫院、醫生形成利益共同體，誘導患者到“指定”藥店購買藥品。如果醫院和藥房的利益鏈條沒有真正切斷，醫藥分家就沒有實際意義。

4 解決醫藥分開現實困境的建議

4.1 強調政府責任，加大補償力度

醫藥分開需要相關人員的配合落實，才能有實質效果，醫藥分開本來就涉及許多利益既得者，只有通過政府的財政投入作為基礎，才能讓醫院免除后顧之憂，正常運作和發展。具體措施可實行“抓大放小”的財政補貼政策；或者把醫藥分開后零售藥店增加的稅收補貼一部分給醫院；適當放寬民營資本和外資進入醫院；提高“醫技”價值等幾個方面著手。安徽省蕪湖市作為醫藥分開改革的先鋒，在醫院的建設資金、安置離退休人員、醫保費用“預付制”、無息借款幫助醫院清還藥帳、成立全額撥款的醫療機構藥品管理中心五個方面下大力氣[8]，取得了一定的成效。

4.2 加強對藥店藥品和藥師的監管力度

醫藥分家后，藥店將逐步取代醫院作為患者購買藥品和指導用藥的終端，藥店不同于醫院的藥房，藥店是完全市場化的，非行政性的，必然具有趨利性。此時為了保證用藥的安全和藥品的質量，對藥店的進貨渠道、藥品的保存、藥品分類管理制度等方面要加大監管力度保障藥品質量。對藥店中的藥師要實行準入制度并加強藥師培訓工作，確保合格的藥師從事藥品的銷售和處方審核、調配工作，保證用藥安全。

4.3 加強對醫生行為的監管

在法國，除衛生行政監督外，國家聘請精通醫術的監督顧問，其任務是巡查醫生診斷、開方和實施的醫療方案，對醫生和醫療機構的違法行為訴諸法律。參照此模式，引入第三方組織加強對醫生處方行為的監督，當發現有促銷或其他違反規定、有違醫德的行為，及時給予處分。同時，強化患者的消費主體地位，如果出現醫生故意增加某類藥的處方或者誘導消費者到“指定”藥店的行為，消費者應及時上報相關監管部門，從而有效切斷醫院、藥房、藥商等各方的利益鏈接。

4.4 從源頭上控制藥品價格

政府要確立藥價形成機制,規范藥品定價程序,要體現藥品定價的科學、公平和合理性；同時健全并嚴格執行藥品審批程序規定和注冊的技術標準規定，規范新藥審批行為，避免藥品“換湯不換藥”和“降價死”的怪象；其次，進一步整頓藥品流通秩序，改進藥品采購管理，規范藥品采購行為。只有藥價虛高現象沒有了，緩解“看病貴”才有希望。

[1]李憲法.醫藥分開的“是與不是”[J].中國衛生,2010,2:19-20.

[2]楊鳳瓊.醫藥分開管理淺談[J].醫學信息,2010,23(7):31-32.

[3]陳 園,曹 易.我國藥品價格虛高的原因及應對之策[J].科技創業月刊,2010,8:58-60.

[4]董 毅,馮銘文.醫藥分家的必要性與政策建議[J].醫院管理論壇,2010,27(1):11-13.

[5]劉 昕.良方還是苦藥:亞洲醫藥分業的啟示[J].中國執業藥師,2007,12:8-9.

[6]康海燕.淺談“醫藥分開”與“看病貴”的聯系[J].中國衛生事業管理,2008,10:663-664.

[7]袁維福.醫藥分開應妥善解決的三個問題[J].衛生經濟研究,2009,10:33-34.

[8]周立民.蕪湖:發力“醫藥分開”[J].瞭望新聞周刊,2010,22:26-27.