婦科學臨床教學改革與探索

戈 靜，周爭立，王 波

（云南省第一人民醫院/昆明醫學院附屬昆華醫院，云南 昆明 650032）

婦產科學是臨床四大主要課程之一,包括產科學、婦科學、計劃生育及婦女保健。作為一門外科性的臨床學科，涉及面廣，實踐性強，既有本學科特性,又與內科、外科、兒科及生理、病理等學科有內在的聯系, 多數知識需要直觀感受和動手操作,用傳統的教學模式和方法,很難在有限的課堂上做到讓學生融會貫通，且婦科疾病的隱私性直接影響臨床教學的實施。作為醫學教學的關鍵環節, 臨床教學必須順應當前醫學教育改革的潮流,合理采用多種教學方式與手段, 改進臨床“填鴨”式教學方法, 讓學生獲得更多的實踐機會和客觀感受，以提高教學質量，增強學生綜合素質。

1 以問題為基礎和以案例為基礎的教學方法相結合

以教師課堂講授為主的傳統教學方法已經不能適應現代教學的要求, 只有改進教學方法, 才能達到教學效果的最優化，以促使學生的智力和多種能力得到不斷發展。自加拿大Mc-Master 大學首倡以問題為基礎的學習(PBL)模式以來, PBL已成為目前西方醫學教育的主流模式之一, 近年國內部分醫學院校也開始引進此模式。PBL的核心是以學生為中心的啟發性教學方式,是讓學生圍繞著解決一些實際臨床問題而進行有針對性的實踐學習的一種教學策略[1]。強調學生的主體作用, 學生以獨立自學為主, 教師的職能則由教轉化為導, 作為學生的引路人和激勵者，培養學生的學習能力和解決實際問題的能力，引導學生完成知識的建構。

在醫學教育中，“案例”通常指病例。基于案例的教學( Case–based Learning, CBL)是在教師的指導下,根據教學目標,組織學生通過對案例的調查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動,掌握理解與案例密切相關的基本概念與基本原理,提高分析問題和解決問題能力的一種教學策略[2]。CBL可以活躍課堂氣氛,吸引學生注意力，調動學生學習的積極性和主動性,激發學生的學習興趣。應用具有針對性、典型性、啟發性、科學性、簡潔性、生動形象性的病例啟迪學生思維, 教師結合臨床病例將自己的臨床經驗和工作體會融于教學當中，采用啟發式、討論式和協作式教學,讓學生充分感知、理解和體驗,加強形象記憶,從而使教學達到理想的效果。

將PBL與CBL結合，老師首先將教材知識以臨床病例及問題的形式加以重新組織,要求涵蓋內容全面，有一定難度，既能包含學習目標、又有實用價值, 同時提供與該病有關的基礎理論、基礎知識和基本技能等學習內容,并建立假設、提出問題,然后讓學生自行查看各種相關資料、學習相關知識, 找到問題的答案。經過提出問題, 分析、歸納,小組成員分工合作, 進行小組討論, 課堂講授時拋開課本,以病例及問題為中心,讓學生充分發言,互相補充,老師再從中進行引導、啟發, 最后幫助學生總結, 講授遺漏處, 完整準確的歸納知識要點，適當介紹相應的診療新進展。課程結束時，針對重點和難點布置作業和思考題。這樣逐步引導學生探究問題的本質,實現對理論知識的學習與掌握。培養了學生自主學習和解決問題的技能, 提高了學生獲取并評價信息和團隊合作的能力。

與傳統教學相比PBL與CBL結合的教學法通過呈現真實的病案,引出思考問題,激發、引導學生在解決問題的過程中掌握和理解疾病的發病機制、病理特點、臨床表現、診斷、治療等相關的知識。提高了學生的學習興趣和學習熱情, 調動了學習的積極性, 變被動為主動學習；提高了學習的針對性和實用性, 加深了對所學內容的認識和理解；同時把各學科的知識交叉應用, 打破學科界限,加強了多學科知識的理解和記憶。當然, 推廣PBL 、CBL教學模式依然存在一些問題, 受到一定條件的制約, 它的實施要求建立一支高素質的教師隊伍, 而且必須向學生提供完善的圖書館資源和網絡信息資源。

2 采用計算機輔助教學(CAI)

由于婦科服務人群的特殊性及患者保護隱私意識的日益增強,典型病例的尋找困難等, 在傳統教學中，學生較難以把理論知識與臨床實踐相聯系,為改善這種被動的教學現狀, 我們將計算機輔助教學方式引入到婦產科學教學中。計算機輔助教學(computer assisted instruction, CAI)[3]是將文字、圖像、圖形、音頻、視頻等多種媒體的信息類型, 集成輸入到一個系統中, 具有信息載體多樣性、集成性和交互性等特點。它采用PowerPoint 幻燈片、動畫、視頻資料等多媒體形式教學,使理論課教學成為集聲像、圖文為一體的模式,將婦科學的專業理論、專業技能操作等枯燥的內容變得生動、形象、直觀,提高了學生的學習興趣,改善了教學效果。比如利用Powerpoint、動畫、視頻資料制作“異位妊娠”、“卵巢腫瘤”等教學課件，不僅包含各種概念的文字表述，而且包括病理標本圖片、手術過程等特殊影像資料；在講妊娠生理部分時使用動態的受精、著床及胎盤形成過程的光盤內容,使原本難以理解的部分變得形象,學生在短時間內了解大量直觀的臨床癥狀、體征信息,便于對疾病的全面認識、理解、記憶，增強了知識的可讀性。同時還可利用互聯網絡收集構建大量的臨床信息（如女性生殖系統解剖、婦科檢查的方法與步驟等），利用掃描儀、數碼相機及攝像機將典型的彩色圖譜和少見病例收集起來（如特殊部位異位妊娠、女性生殖器官發育異常等）,加入到多媒體課件中, 不斷對婦科學課件進行補充和修改,豐富臨床教學資料，彌補由于季節、病種限制、學生量大等困難所導致教學質量不高的問題，也避免了實習醫師與患者間醫療糾紛的發生。

CAI利用聲、光、色等多種信號刺激學生的感官, 調動學生各種感官獲取知識的能力, 使學生在輕松的環境中觀察、思考,融入教學，感性的接受理論知識；學生從不同層次、側面加深對講授對象的認識,眾多復雜的知識點一目了然, 改變了學生學習不求甚解、死記硬背的情況,從而使教學質量和教學效果得以提高。

需要注意的是，在計算機輔助教學中不能盲目地堆砌視聽材料,教師照“屏”宣科，成為電腦的操作員和講解員, 讓學生忙于記錄而忽略了教師的分析和講解, 這樣就失去了CAI的優越性、實用性、科學性和先進性，影響了教學目標的實現。

3 醫學模擬教學的應用

醫學模擬教學(Simulated medical teaching)就是通過建設臨床技能訓練實驗室、醫學模擬中心乃至模擬醫院的方式將醫學模擬設備應用于臨床實踐教學,倡導以貼近臨床的真實環境和更符合醫學倫理學的方式開展臨床實踐和考核[4]。

在附屬醫院婦科教學中，由于患者疾病的隱私性，部分患者不愿接受實習生，特別是男性實習生對其進行病史采集、查體及治療等有關醫療活動,實習醫師的臨床實踐經常受到病人阻攔, 容易引發醫患糾紛。現在計算機強大的人工智能模擬技術與影像技術的發展,已使虛擬病房、虛擬醫院成為現實。建設虛擬婦科病房及檢查室，利用高度仿真智能化的綜合模擬人進行教學，不會對患者造成任何傷害,既有真實感又不受時間、地點的限制, 提高了學生的動手、臨床思維能力和創新能力,避免了臨床典型病例不可進行重復實踐教學之弊端，同時可以評估學生處理病人問題的能力，緩解臨床教學與患者之間的矛盾。這種教學模式既滿足了臨床教學需求,又不違反法制、道德倫理的要求，還可以讓學生意識到現代醫療是以病人為中心,以人為本的服務,為其將來能在更為嚴格的醫療環境下生存發展打下良好的基礎。

4 加強臨床實習帶教

臨床實習是培養醫學生臨床思維、臨床實踐能力,提高其醫療能力的重要階段。醫學生要懂得“實踐出真知”的道理,糾正輕視臨床實踐的態度,合理安排臨床實習-考研復習-擇業之間的關系。臨床教師必須有事業心和責任感,有高尚的醫德醫風,真正做到教書育人,培養實習醫師正確的醫療觀，提高醫學生的臨床綜合能力。

婦科學是一門實踐性很強的學科,在臨床實習中，通過詳細的病史采集、準確的婦科檢查獲得必要的體征,為疾病的診斷和處理提供依據, 輔助檢查回報后，教師則指導制定初步的治療方案,進行簡單的處理。通過學生-患者-老師間的交流互動，完善學生的知識-能力-素質的構建，培養學生的臨床實踐能力；并通過定期的教學查房、病例討論培養學生的臨床思維能力。

在婦科教學中改變單一的靜態生物醫學教學模式,利用計算機輔助，開展PBL、CBL教學,通過查閱資料、歸納、分析、推理、總結等系列過程來培養醫學生的綜合能力；設立局域網絡共享教學資源；構建醫學臨床模擬教學進行規范的臨床操作訓練；通過多元化的教學手段,培養醫學生“閱、查、說、寫、思、技”的臨床技能，讓醫學生以積極態度快速融入到臨床診治活動中去。切實做到以學生為中心、以實踐為中心，不斷提高婦科臨床教學的質量，培養實用型醫學人才。

[1] 徐美娟.論基于問題學習中問題的設計[J].基礎教育研究,2007,(3):20-22.

[2] 張家軍,靳玉樂.論案例教學的本質與特點[J].中國教育學刊,2004,(1):48-50.

[3] 梁 橋,黃 星,陳 罡.計算機輔助教學在婦產科教學中的應用與思考[J].廣西醫科大學學報，2005,22(9):130-131.

[4] 郭勁松,張東華,薄 紅,等.臨床技能模擬訓練中心的建立和實踐探索[J].中國高等醫學教育,2006,(10):77-79.