從微觀層面試論推進公立醫院人事制度改革之迫切性

李文輝，劉 穎

（云南省腫瘤醫院/昆明醫學院第三附屬醫院，云南 昆明 650118）

2009年起新醫改啟動，要求公立醫院“堅持公益性，發揮積極性”，然而醫院激勵機制不作為，不能調動醫生積極性朝向組織目標，公立醫院運行體制機制存在根本問題的同時，人事制度管理已經顯得百孔千瘡，對改革的需要更加迫切。

1 公立醫院人事制度中存在的微觀問題

公立醫院人事制度中存在的宏觀問題顯而易見，如體制不順、補償不足、管辦合一、政事不分、多頭管理；管理方式單一和手段陳舊，行政人員人浮于事，效率低下；人力資源管理及配置嚴重欠缺等等。從微觀層面來看。存在以下問題：

1.1 院長無真正意義的人、財、物權

雖然公立醫院人事分配制度改革進行多年，但“大鍋飯”、“鐵飯碗”、“旱澇保收”的情況始終無法突破，必須執行國家和省、市事業單位人事、分配制度方面的有關政策。公立醫院實行編制管理，院長沒有用人權。收費價格由發改委核準，院長只是執行，工作人員工資多少也是財政確定。

1.2 醫院中各級職務能上不能下

醫院干部的聘任工作盲目套用政府部門公務員形式，沒有建立起完整、健全，公開、公平、競爭、擇優和能上能下的用人機制，醫療業務技術和實際工作能力常受忽視。考核流于形式，醫院與個人雙方也沒有責權利的約定，效果不明顯，考核結果沒有很好地與各類人員的聘任、使用、分配、獎勵掛鉤。一旦受聘或委任就下不來，不能打破“鐵交椅”。平庸無能或犯了錯誤者調換崗位照樣當領導，真正有能力的人又上不去，專業技術人員沒有實行真正的聘任制，聘后管理和聘期考核跟不上。工勤人員仍然是“鐵飯碗”，個別表現很差或不適合工作需要的人員，很難令其下崗、待崗。

1.3 醫院各類人員能進不能出

實行了幾年的公立醫院人事制度“全員聘用制”改革，實際上是對原事業單位“干部”和職工的一種形式，往往是人事部門按照上級廳局單位要求出臺文件、制作表格、證書，由職工填寫，院長蓋章發放而已，然后年終匯報“完成了多少多少項年度改革工作”。最終無實質作用，人員一旦以“正式”身份進入，就不可能清退。部分單位基于內部分配需要進行崗位聘任和崗位測評，但多數是以現有編制設崗，流于形式，無工作分析和崗位評價，不能達到真正的人員流動，尤其是一些“富余人員”。

1.4 假聘用和真聘用人員之間的矛盾

除對現有國家編制人員完成“全員聘用”外，許多公立醫院也確實開始了真正意義的聘用制，特別是以“合同制用工”的方式聘用臨時醫生和護士。這些臨時聘用的醫生和護士在醫院工作崗位、職責與正式員工一樣，得到的報酬卻相差很多，地位較低下，政治、福利和其它待遇方面容易被“邊緣化”，這部分人心理不平衡，敢怒不敢言，容易與正式職工產生較強的矛盾和對峙。他們責任心、上進心不強、穩定性差、隨意性大、易于流動不好管理，存在醫療安全隱患，有些人員抱有不滿情緒離開后在社會上造成負面影響。

1.5 無作為的“三級醫師”制度

公立醫院實行國家事業單位制度，在崗或退休后待遇主要按職務、職稱、工齡認定，職稱晉升又依據個人學歷、資歷等基本條件，造成醫務人員和員工“混資歷”現象嚴重。到年限晉職稱，晉不了職稱混工齡。職稱晉升中論資排輩、年齡設限、機制不健全、人才出口封閉等不利于人才發展的障礙及人事制度改革緩慢造就了大批知識老化、技術水平不高，臨床思維和解決問題能力不強的“三級醫師”[1]。

部分這樣的“三級醫師”年輕時曾經無視上級醫師或認為醫療之不合理，但由于醫療傳統制度的延續和當時無過多的利益沖突，“三級醫師負責制度”執行依然尚好。隨著晉職晉升制度弊端的沉積，公立醫院醫師人力資源結構越來越不合理，高、中、初三級衛生技術人員構成比倒掛為1:0.43:0.15[2]，醫院規模擴張而編制限制，一線醫務人員明顯不足，出現“三級醫師負責制度”如同虛設的局面。經常會形成三級醫師單干，或僅有一名下級醫師的境地。加上其他利益方面原因，三級醫師對下級醫師常常會有無可奈何的情況，上級無威信，下級無規矩。下級醫師對三級醫師的指示可以應付了事，也可以拒不理睬，甚至病房管理都會“劃地為界”，手術臺上發生爭議或爭吵，有下級醫師竟然能夠迫使上級醫師就范從事下級醫師的職責工作。這些客觀現實的情形最終造成一代又一代“科主任管不了三級醫師, 三級醫師管不了二級醫師，二級醫師管不了一級醫師”的惡性循環。

1.6 灰色激勵成為潛在動力

人力資源管理與績效制度有著密切的聯系。世界銀行經濟學家指出：公立醫院效率低下、患者不滿、資源浪費、人才流失等問題是由其不能根據醫院的績效進行賞罰、無改變醫院行為的有效措施、缺乏改善績效的運行動力等特定制度環境所引發的[3]。我國目前公立醫院運行管理雖有以上制度環境特征，但醫療效率卻不低下，近年來規模擴張、病人收治大幅度增加，大型公立醫院的醫生也很少有自愿離開到私立醫院的。

公立醫院實際存在著兩套績效激勵指標：正式組織指標(績效評價指標)和非正式組織指標。就前者績效獎金而言，不同醫院或科室從千元到萬元不等；后者包括臨床、醫技等一線工作人員的“紅包”、不合理用藥、檢查和藥品回扣、收治病人給予“介紹費”等的“灰色收入”，十分難以計算，但可以肯定，全國范圍統計，即使目前情況下國家財政都無能補貼，更不用說公立醫院改革后國家還必須承擔“補償機制”的支出。多數公立醫院管理者深知醫院收入的提高主要并非是醫院績效政策的激勵結果，而是醫生那些“灰色收入”的誘惑。千元扣款的處罰仍不能“大見成效”或“初見成效”，足可見這“一點點”灰色收入儼然已成了支撐公立醫院醫師積極性的主要動力。

這種個人的行為與期望和以工作崗位、職責范圍便利謀取私利的現象進一步增加了對醫務人員人事管理的難度，弱化了醫務人員接受培訓、晉升的進取心。一些醫院醫師晉升為三級醫師后不愿被聘任，因為二級醫師有更多的實惠；醫師拒絕進修、不愿提升；一些醫生只愿坐門診，不愿下病房，原因是：門診病情輕，責任小，開藥就有“回報”；臨床醫師冷漠管理、行政中層干部選拔受到冷遇出現尷尬的情況。

2 推進公立醫院人事制度改革之迫切性

目前，“4成以上居民不滿意醫療服務，醫療質量和安全問題比較突出，服務方式和態度距離群眾要求有較大差距，醫患關系存在局部不和諧的嚴重問題”[4]。衛生部《2010年衛生工作要點》的通知，提出“開展公立醫院改革試點，加強醫療質量管理和醫療服務監管”。全國衛生工作會議出臺“改進公立醫院服務管理意見”及“關于公立醫院改革試點的指導意見”等等，足可見對醫改工作的重視。

衛生部部長陳竺和黨組書記張茅分別指出，“要用3年時間在五個重點領域取得突破，讓群眾得到‘看得見、摸得著’的實惠，時間更加緊迫，任務更加繁重，壓力更加巨大”[5]，“深化醫改是從制度層面解決長期積淀下來的體制性、機制性、結構性矛盾，直接涉及到方方面面的利益調整，有些利益關系已經相當牢固，需要下大力氣進行改革”[6]。“2010年是全面推進醫改的攻堅之年”[6]，公立醫院將推行住院醫師規范化培訓制度；開展臨床路徑管理試點工作；探索建立電子病歷，并與居民健康檔案相對接；擴大醫師多點執業試點，鼓勵高年資醫師到基層服務的一系列措施。

客觀地說，這一切都是美好的愿望和計劃而已，怎樣做到？如何實施？需要政策作保障。2005年，國務院發展研究中心課題組“對中國醫療衛生體制改革的評價與建議”[5]的報告就提出“新一輪的醫療體制改革即將啟動”，輿論界也強調公立醫院人事分配制度改革的迫切性與可行性。6年過去了，誠如網友聲稱的“年年喊改，年年改，改了之后還要改，但結果怎么樣？患者說費用貴，看病難；醫生說工作環境差，待遇低。問題在哪？其實大家都清楚，可就是沒有人去做點事實”。所以，現在的問題不是改不改，而是迫切需要實實在在地改。

歸根到底，堅持公立醫院的公益性質，合理布局、優化結構、形成科學規范管理體制與補償、運行、監管機制等大的原則確定后，不解決公立醫院人事制度深層次問題，調動公立醫院醫務人員的積極性，公立醫院服務管理等一系列改革就不可能成功。因此，創新公立醫院體制機制，建立富有效率的公立醫院服務體系急切需要解決包括以上提到尖銳而深刻的矛盾，推進人事制度改革，充分調動醫務人員的積極性，把目標實現實實在在地落實到每個人的身上。

3 結語

2010年2月23日國家五部門發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》并確定試點范圍。實際上，昆明、成都、深圳、廈門等各地早已經開始了公立醫院改革試點，昆明醫師多點執業，還醫生以“自由身”；成都率先成立“醫院管理局”，1月5日正式啟動“管辦分離”；深圳建立法人治理結構，取消人事編制，實行員工“同工同酬”等，各地全面推行院長負責制，以人事制度和分配制度改革為突破口，砸壞“鐵飯碗”，將“單位人”變為“社會人”，事業單位建立全員聘用制和績效工資制。2011年國家深化事業單位制度改革正式啟動，轟轟烈烈的公立醫院改革風暴即將來臨。

[1]李文輝.新醫改后大型公立醫院醫務人員的激勵管理[D].昆明:云南大學碩士研究生學位論文集,2005:10.

[2]中國醫師協會.中國醫師人力資源發展研究階段性報告[R].北京：2004-06-24.

[3]Melitta Jakab, Abril Harding, Alexander Preker,et al.Module on Organizational Reform and Management of Public：Providers:Focus on Hospital［R].Washington: The Word Bank,2000.

[4]陳 竺.以深化醫藥衛生體制改革為中心，全面做好衛生工作努力提高全民健康水平——在2010年全國衛生工作會議上的工作報告[R].北京：2010-01-05.

[5]張 茅.在2010年全國衛生工作會議上總結講話[R]. 北京:2010-01-06.

[6]國務院發展研究中心課題組.對中國醫療衛生體制改革的評價與建議[R].北京:2005-07-29.