商業保險機構參與新型農村合作醫療的現狀分析及建議

劉文曄，鄭建中

（山西醫科大學公共衛生學院，山西 太原 030001）

《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》明確提出“積極發展商業健康保險”，“繼續探索商業保險機構參與新型農村合作醫療等經辦管理的方式”的指導性意見，為商業保險機構對接新農合提供了政策依據和環境支持。在我國構建多層次醫療保障體系的進程中，商業保險機構一方面可提供補充醫療保險產品，另一方面可通過基金管理模式、保險合同模式、混合模式等形式參與基本醫療保障的經辦管理，是建立和完善醫療保障制度的重要推動力。

新型農村合作醫療制度于2003年開始試點，2008年在全國實現了全面覆蓋，取得了顯著成效。從數字上看，2010年參合農民已達8.35億，參合率達95%，當年籌資總額超過1200億元，政策范圍內住院補償比超過65%。預計2011年籌資總額將突破2000億元[1]。從制度上看，新農合建立了較為完善的信息管理、定點醫療機構、定點藥店等龐大的體系，推行了定點醫療機構即時結報制度，完善了醫療費用補償三級公示制度，建立健全了“籌錢不管錢、管錢不用錢、用錢不見錢”的基金封閉運行機制，給參合群眾帶來了方便和實惠。在新農合實施過程中，形成了三種經辦方式：一是由衛生部門專門設立的機構合作醫療管理中心經辦；二是由勞動保障部門所屬的社保中心經辦；三是由保險公司經辦，進行基金管理和審核報銷，衛生、財政部門進行監管，即所謂“管辦分離”模式。

社會保障制度是由社會保險和商業保險共同構筑的，解決農民的醫療保障問題，政府是主角，社會各方的積極參與也必不可少。商業保險機構參與新型農村合作醫療條件具備，優勢明顯，具有可行性和必要性。然而在現實中，受到地位不明確、經營環境制約等問題的困擾，商業保險機構與新農合的對接表現出起步早、進展慢、模式多、不平衡等特點。

1 商業保險機構參與新農合的現狀

早在2002年《中共中央、國務院關于進一部加強農 村衛生工作的決定》就明確提出：經濟發達的農村可以鼓勵農民參加商業醫療保險。2006年《國務院關于保險業改革發展的若干意見》提出：“積極探索保險機構參與新型農村合作醫療管理的有效方式，推動新型農村合作醫療的健康發展”。2009年新醫改方案再次予以明確。這就意味著商業保險機構可以參與新農合基金的管理，提供技術支持，降低成本；可以在新農合基本醫療保障以外，為農民提供多樣化的商業健康保險產品和服務，彌補不足；還可以利用自己的資金及網絡優勢，將社會救助、慈善事業等引入新農合，積極履行企業的社會責任，體現公益性。

1.1 覆蓋范圍和資金規模不斷增長

自新農合開始試點以來，商業保險機構就積極參與了經辦工作。據中國保險監督委員會統計，2006年就有6家保險公司在8省份的66個縣（市、區）參與新農合試點，參合農民2136萬人，共籌資11億元，醫療補償金額9.65億元[2]。2010年1至9月，商業保險機構參與新農合經辦業務的縣（市、區）已達128個，參合人口3455萬，累計新增委托管理資金27.3億元，賠付與補償975.3萬人次，賠付與補償金額18.2億元[1]。

2010年12月，衛生部和中國保監會聯合召開“商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦工作交流會”，要求各地認真貫徹國家醫改意見，在確保基金安全、有效監管和新農合制度平穩運行的前提下，積極穩妥地開展委托商業保險機構經辦新農合工作，還確定廣東省廣州市、江蘇省江陰市、福建省泉州市和河南省洛陽市為新農合國家級重點聯系地區。

1.2 經辦方式和服務效能不斷提升

商業保險機構參與新農合過程中形成了三種方式：一是基金管理方式。保險公司受政府委托提供經辦服務，并收取適當的管理費用，新農合的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔；二是保險合同方式，政府用籌集到的新農合資金為農民投保團體醫療保險，與保險公司簽訂保險合同，基金透支風險由保險公司承擔；三是混合方式，保險公司管理新農合基金，并收取適當管理費，基金赤字由政府和保險公司按一定比例分攤。

在具體操作層面，費用低、服務好的商業保險機構一方面參與新農合方案的制定和修改，利用比較完善的醫療險業務管理平臺，依靠專業人才隊伍，對新農合的患者住院情況、醫藥費用情況、基金征繳標準等重要指標進行精細測算，幫助政府降低成本，節約開支；另一方面建立新農合業務管理中心，在定點醫療機構設立服務窗口，聘用醫保專管員或駐院代表，建立電腦信息技術平臺，將參合農民的報銷信息傳至業務管理中心，經專業人員審核，及時完成報銷支付，形成審核報銷管理體系；還可以配合政府，制定定點醫療機構管理辦法，提供合理管控醫療行為的建議。

1.3 合作模式不斷創新

商業保險機構參與新農合是雙贏結果。政府通過購買保險機構專業服務的方式實現了公共管理職能,使政府能專注于管理，做好新農合的統籌、規劃、組織和監督,提高了行政效率。商業保險機構充分發揮自身優勢，通過提供專業化服務，探索出一些讓地方政府、主管部門和參合農民多方滿意、多方共贏的有效模式。如河南新鄉市從2004年開始由保險公司經辦新農合，負責8個縣區338萬農民的報銷補償服務，全市從事這項工作的財政供養人員從519人減至56人，政府支出的管理費用從每年1000萬元降到了300萬元，這就是“新鄉模式”[3]。

又如廣東湛江市 2009年將新農合與城鎮居民醫療保險并軌運行，為解決醫保報銷手續繁瑣、醫療資源配置不均、政府管理成本居高不下等問題，湛江市引入商業手段，由保險公司向全市居民提供包括基本醫療、補充醫療、健康管理、商業健康保險等政策咨詢服務，并建立“一體化支付結算平臺”，實現病人診療費用結算信息在保險公司、社保部門和定點醫院之間的共享，實現了“群眾不多花一分錢、政府不多出一分錢、居民保障大幅提高、覆蓋面更加廣泛、醫療服務效率更加提高”，“政府、參保人、商業保險機構和醫院多方共贏”。“統一政策、統一核算、統一管理”的商保社保合作新模式。“湛江模式”走出了具有示范效應的第一步，成為新醫改的推助器，被稱為保險業服務國家醫療保障體系建設的成功實踐和典型樣本，受到了各級領導的高度評價。2010年10月13日，國務院總理溫家寶專門就保險業服務國家醫療保障體系建設的典型樣本“湛江模式”做出重要批示：“湛江的做法和經驗值得重視，‘湛江模式’不僅是充分發揮商業保險在新醫改中積極作用的成功實踐，而且是拓展管理民主的有益探索，從這點來說，湛江的做法和經驗可供醫療、衛生、教育等部門參考”[4]。

此外，還有廣州市番禺區、江蘇省江陰市、福建省晉江市、河南省洛陽市等地在委托商業保險機構經辦新農合工作方面進行了有益的探索。2011年專業健康險公司與北京市平谷區政府簽約“新型農村合作醫療共保聯辦合作項目”，承擔6000萬元的基本醫療賠款，成為首家參與北京社會醫保管理的保險機構[5]。

2 商業保險機構參與新農合的問題分析

受到商業保險的發展水平、不明朗的政策定位、分散的多頭管理體制以及埋單式的醫療付費模式等因素影響，商業保險機構參與新農合如何實現贏利，如何實現保險機構、政府和農民三方共贏，如何提高參與的持久性和穩定性，都是當前亟待解決的問題。

2.1 內部運營不夠理想

從縱向看，商業保險機構經辦新農合的參合人數、籌資金額和報銷比例較幾年前都有大幅度增長。但從橫向來看，這一水平仍明顯滯后于現實需要。據統計，2010年1至9月，商業保險機構參與經辦的新農合及新農合補充、城鎮職工和城鎮居民基本醫療和補充醫療保險、醫療救助等醫療保障項目合計覆蓋1.8億人，而其中涉及新農合的人口只有3455萬[1]。

新農合面臨很多亟待解決的問題：農村人口分散，基礎醫療設施和人員缺乏；新農合籌資水平低而成本偏高，醫療救助制度還不完善；對定點醫療機構監管力度不夠，存在醫藥費用上漲過快，過度醫療等問題。營利是商業保險機構參與新農合的最終目的，但按照現有模式，留給商業保險機構的獲利空間較小，商業保險機構收取的管理費難以補償其經辦成本，在農村的機構網點也無法很快完善，使得參與經辦新農合業務的保險機構常陷于虧損狀態。

2.2 外部環境不夠順暢

由于缺少制度支持和配套法規，商業保險機構與政府簽訂委托協議，又與參保農民存在著合同關系，三者之間的責、權、利定位和法律關系不夠明確，影響了保險機構的積極性。

地方政府的市場意識不足影響著商業保險機構參與新農合。一些主管部門對商業保險參與新農合認識不統一，重視和支持不夠，與保險機構合作松散且不穩定，不能將基金及時足額撥付到位，影響了商業保險參與新農合的推進工作。

地區經濟差異也影響著商業保險機構參與新農合。經濟越發達地區，保險機構越容易進入。如江蘇新農合引入保險公司經辦模式，一度居全國最高。在保險業發展相對滯后的地區，商業保險機構公信度不夠，宣傳力度不夠，農民會誤認為參保是商業行為，以賺錢為主，從而影響農民的積極性。

3 對商業保險機構參與新農合的幾點建議

在“十二五”期間，商業保險機構參與新農合正面臨前所未有的機遇。國家有關部門已多次強調：在確保基金安全、有效監管和新農合制度平穩運行的前提下，積極穩妥地開展委托商業保險機構經辦新農合的工作。商業保險機構應順勢而為，積極開展這項工作，努力實現社會效益與經濟效益的雙增長。

首先，商業保險機構應借助政府轉變職能的大環境，爭取政策支持，與有關部門密切配合，依法經營，規范管理，積極參與新農合，增強控費意識，健全經辦網絡，提高經辦服務水平，扎實做好委托經辦工作。這既有助于更好地實現新農合的基本要求，也有助于商業保險機構樹立良好的社會形象，為自身發展創造更多商機。

其次，商業保險機構應進一步拓展經辦的方式和領域。在當前主要參與基金管理和提供審核報銷服務的基礎上，商業保險機構要健全網絡、提高能力、改進服務質量；要充分利用現有機構、人力資源，參與新農合的籌資過程；要利用其業務經驗，參與新農合定點醫院的指定過程；要利用保險精算技術和管理經驗，充分參與新農合方案的修訂過程和行業規范管理標準的制定過程；要利用其較為科學的分析審核制度，管控醫療行為，降低基金運行的風險，防止騙保現象的發生。

另外，作為新農合的主導者,政府應制定和完善政策法規，明確政府部門和商業保險機構的責任，充分認識到新農合作為一種醫療衛生服務，要認真研究醫療服務的需求、供給和監管，符合供求規律，才能實現可持續發展，從而理順委托經辦管理，健全對商業保險機構經辦新農合業務的監督管理，提高新農合運行績效，降低運行成本。

總之，在當前的形勢和新醫改的要求日愈迫切的今天，我們應當充分認識到：超越部門利益是醫療保障改革成功的關鍵，商業保險機構參與新農合勢在必行，大有可為；商業保險機構需要更加嚴格的專業監管，相關部門應加強鼓勵和引導，建立更為合理有效的機制；商業保險機構應當成為實現多方共贏的“價值創造者”[6]，推動新農合發展，推動中國特色醫療衛生體系的進一步完善。

[1]商業保險機構與新農合攜手前行.金融時報,2010-12-24.

[2]毛曉梅.已無退路只能進，保險公司參與新農合為何躊躇？[N].中國保險報,2007-03-18.

[3]王 漢,張 智.新農合新鄉模式六年路探[N],中國城鄉金融報,2010-06-23(B1).

[4]方 華.盤點2010年中國保險業十大新聞[N].金融時報, 2010-12-28.

[5]崔啟斌.北京“新農合”首次引入商業保險機構[N].北京商報,2011-02-21.

[6]孫祁祥,鄭 偉.商業健康保險與中國醫改——理論探討國際借鑒與戰略構想[M],經濟科學出版社,2010:47-48.