青石棉與健康研究進(jìn)展

陳 颯，趙 斌，賈賢杰

（1.昆明醫(yī)學(xué)院健康與發(fā)展研究所，云南 昆明 650031 ；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，安徽 蚌埠 233030）

1 青石棉

青石棉(crocido1ite)是石棉的一種，與溫石棉相對(duì)，是角閃石類礦物透閃石、陽(yáng)起石的纖維狀變種，具有典型的絲絹光澤，一般為青色或藍(lán)青色。化學(xué)組成：Na2Fe3Fe2[Si4O11]2(OH)2。鑒定特征：晶形短柱狀、厚板狀；也呈柱狀或放射狀集合體，強(qiáng)玻璃光澤至油脂光澤。成因產(chǎn)狀：產(chǎn)于酸性、堿性巖漿巖中，如花崗巖，石英正長(zhǎng)巖、正長(zhǎng)巖以及霞石正長(zhǎng)巖之中。角閃石棉鋼性大,端部銳利,像針般易刺穿肺膜進(jìn)入肺泡中,而且由于其耐酸堿性較強(qiáng),在人體內(nèi)性質(zhì)穩(wěn)定,所以逐漸形成積累或?qū)е掳┳?危害性大[1]。

2 青石棉分布和使用現(xiàn)狀

我國(guó)是石棉資源大國(guó)，石棉礦產(chǎn)資源是亞洲第一，世界第三。石棉礦藏分布于全國(guó)18個(gè)省、市、自治區(qū)，共有礦點(diǎn)600多個(gè)，已探明的儲(chǔ)量9061.5萬(wàn)噸，僅次于俄羅斯、加拿大。我國(guó)石棉礦床類型齊全，以蛇紋石石棉為主，也有角閃石石棉礦分布。蛇紋石石棉礦儲(chǔ)量占全國(guó)石棉總儲(chǔ)量的96.5%，蛇紋石石棉礦床又分為兩類：一類是超基性巖型礦床，主要分布在四川、青海、陜西、新疆、甘肅等省區(qū)；另一類是白云巖型礦床，主要分布在河北、遼寧、山西等地。角閃石石棉礦床也分兩類：一類是藍(lán)石棉礦床，有陜西商南、河南浙川、河北鄖縣等礦，另一類是陽(yáng)起石透閃石石棉礦床，有安徽寧國(guó)、河北赤城、四川康定等礦。

我國(guó)于20世紀(jì)初開(kāi)始開(kāi)采石棉,盛產(chǎn)于四川和青海,云南、四川等地產(chǎn)青石棉, 安徽寧國(guó)縣石棉礦是我國(guó)唯一的透閃石礦。但石棉加工行業(yè)遍布于全國(guó)大部分省市，世界較著名的藍(lán)石棉產(chǎn)于南非之層狀鐵石巖中，商業(yè)性開(kāi)采青石棉、鐵石棉生產(chǎn)4年前已在南非結(jié)束，目前印度等國(guó)家仍在開(kāi)采，但產(chǎn)量有限。角閃石石棉在許多國(guó)家已很久不開(kāi)采了，中國(guó)也于2002年7月宣布禁止角閃石類石棉的生產(chǎn)、進(jìn)口和使用。

國(guó)際上《鹿特丹公約》第十次會(huì)議通過(guò)：閃石類石棉(青石棉、鐵石棉、陽(yáng)起石、直閃石、透閃石)被列入危險(xiǎn)化學(xué)品清單，并于2004年2月24日生效。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)、美國(guó)環(huán)保局(EPA)和世界衛(wèi)生組織（WHO）已公認(rèn)長(zhǎng)期接觸，即使是低劑量的石棉也可導(dǎo)致一系列疾病，如石棉肺，肺癌或腸胃、食道癌，胸腹膜間皮瘤，石棉疣等。目前，國(guó)際社會(huì)已強(qiáng)烈呼吁禁止石棉的生產(chǎn)和使用[2]。石棉中青石棉的致病力最強(qiáng)[3]，研究發(fā)現(xiàn)：青石棉可激活肺癌上皮細(xì)胞表皮生長(zhǎng)因子受體(epiderma1 growth factor receptor，EGFR)。

盡管中國(guó)是一個(gè)石棉生產(chǎn)、使用大國(guó)，但中國(guó)正在根據(jù)自己的實(shí)際情況，推出政策，限制和禁止石棉的使用，并已取得階段性的成果。商務(wù)部、海關(guān)總署、國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局聯(lián)合做出明確的規(guī)定：將角閃石石棉（即青石棉）制品列為國(guó)家《淘汰落后生產(chǎn)能力、工藝和產(chǎn)品的目錄》，禁止使用以角閃石石棉（青石棉）為原料的石棉瓦等建材制品。

3 青石棉危害的研究進(jìn)展

3.1 流行病學(xué)研究

流行病學(xué)是從宏觀的高度、群體的角度來(lái)認(rèn)識(shí)疾病和健康狀態(tài)的分布及其機(jī)理，進(jìn)而研究制定防病保健的對(duì)策和措施，并評(píng)價(jià)其效果。

3.1.1 青石棉暴露與胸膜斑

胸膜斑不僅發(fā)生在職業(yè)暴露于石棉的工人中, 生活環(huán)境中接觸低濃度石棉也可引起胸膜斑發(fā)。Sich1etidis等[4]對(duì)希臘某農(nóng)村的調(diào)查結(jié)果指出: 該地居民在1935年前，曾用含90%石棉(溫石棉和閃石類石棉)的涂料刷墻,以致40歲以上的常住人口中胸膜斑檢出率高達(dá)24.2%。法國(guó)科西嘉某農(nóng)村50歲以上村民中，有41%的人有胸膜斑；被調(diào)查區(qū)空氣中透閃石水平為6～72ng/m3(對(duì)照區(qū)則＜1 ng/m3) , 筆者認(rèn)為如此高的檢出率是村民在環(huán)境中接觸石棉所致[5]。我國(guó)大姚縣因青石棉污染,40歲以上居民胸膜斑檢出率也達(dá)19.8%[6]。鹽源縣鹽井鎮(zhèn)居民胸膜斑檢出率仍較高, 尤其在60歲以上人群達(dá)23.7% ,以上數(shù)據(jù)表示：既往的青石棉暴露與胸膜斑之間存在著內(nèi)在聯(lián)系。

3.1.2 青石棉暴露與腫瘤

我國(guó)云南省大姚縣是青石棉的環(huán)境暴露區(qū)，四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院，原華西醫(yī)科大學(xué)三代學(xué)者在大姚縣做了大量的研究，主要包括回顧性隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。劉學(xué)澤等在主要接觸青石棉的地區(qū)調(diào)查,從臨床上發(fā)現(xiàn)間皮瘤病人10余例, 其中5例經(jīng)活檢或尸解證實(shí)[7], 其年發(fā)病率為85/百萬(wàn)，發(fā)病年齡最小的僅24歲, 可見(jiàn)其嚴(yán)重性。羅素瓊、王綿珍等調(diào)查顯示,1977年～1983年，間皮瘤死亡率為8.5/10萬(wàn)人/年[8],1987年～1995 年，間皮瘤死亡率為為17.75/ 10 萬(wàn)人/年[9]，1987年～1996 年，調(diào)查結(jié)果間皮瘤的死亡率為25.13/ 10萬(wàn)人/年[10]。造成了當(dāng)?shù)鼐用竦男啬らg皮瘤發(fā)病率高于一般人群的幾十倍，并得出：石棉爐的使用和吸煙，是當(dāng)?shù)氐姆伟└甙l(fā)的主要危險(xiǎn)因素，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)石棉接觸與間皮瘤的發(fā)生不如石棉與肺癌之間那樣呈劑量與效應(yīng)關(guān)系,少量接觸即可誘發(fā)間皮瘤,因此, 除非周密的詢問(wèn)和調(diào)查, 是不易找到接觸史的。但一般認(rèn)為：間皮瘤是在石棉肺病變基礎(chǔ)上，發(fā)生的支氣管或肺泡上皮以及間皮增生、惡變或是上皮先化生再間變或惡變[11], 或者臟層胸膜下石棉沉積誘發(fā)間皮瘤, 因此青石棉是間皮瘤的重要誘發(fā)因素。

3.2 發(fā)病機(jī)制和臨床研究

3.2.1 石棉引起疾病危害的機(jī)制

石棉纖維可以一直分裂成亞微觀結(jié)構(gòu)，并且作為細(xì)微粉塵隨著吸入空氣深深地進(jìn)入呼吸道中并到達(dá)肺泡中。這種纖維越是細(xì)長(zhǎng)，有機(jī)體就越難以將其消除，抵抗機(jī)制被削弱，留在呼吸道中的纖維由于其物理、化學(xué)特性而再也不會(huì)被消除，它們?cè)陔S后的病程進(jìn)展中會(huì)引發(fā)炎癥，然后會(huì)引起肺組織的結(jié)締組織增生（被稱為石棉肺）或者包裹肺組織或胸膜的結(jié)締組織增生（并引發(fā)不同的胸膜疾病）。在接觸到支氣管內(nèi)襯時(shí)，石棉纖維會(huì)干擾細(xì)胞分裂，經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)的潛伏期之后會(huì)引發(fā)癌變，進(jìn)而導(dǎo)致支氣管肺癌，其它的腫瘤載體與石棉接觸更會(huì)增大這種風(fēng)險(xiǎn)。有些纖維會(huì)侵入到胸腔外部，并且在那里引起局限性纖維化（胸膜斑）或者胸膜癌（間皮瘤）。特別危險(xiǎn)的是細(xì)(小于3μm)長(zhǎng)(大于5μm)的纖維，這些纖維的長(zhǎng)度與厚度的比例大于 3:1，即使患病的危險(xiǎn)在很大程度上取決于石棉纖維的大小和種類，但也會(huì)因石棉種類的不同而不同。

俄羅斯醫(yī)學(xué)科學(xué)院國(guó)家腫瘤科學(xué)中心研究人員通過(guò)對(duì)患者的免疫系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的巨噬蛋白質(zhì)進(jìn)行分析，認(rèn)為正是這些巨噬蛋白質(zhì)導(dǎo)致了纖維的毒性和致癌性。在對(duì)肺和惡性腫瘤細(xì)胞的組織研究實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，石棉本身不會(huì)引起癌癥，致癌的是那些在帶電荷的纖維和灰塵粒子的基礎(chǔ)上合成的活性氧原子團(tuán)。此外，研究人員發(fā)現(xiàn)灰塵粒子和纖維對(duì)巨噬蛋白質(zhì)具有激活作用，而巨噬蛋白質(zhì)提高了細(xì)胞對(duì)原子團(tuán)的敏感性。當(dāng)人周期性地吸入石棉灰塵的時(shí)候，活性的氧原子團(tuán)不斷添充肺，這些氧原子團(tuán)能使正常的肺細(xì)胞死亡，或者發(fā)生變異，從而導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。石棉吸入人體后會(huì)產(chǎn)生矛盾而復(fù)雜的機(jī)理現(xiàn)象。

3.2.2 臨床研究[12]

與石棉有關(guān)的疾病癥狀，往往會(huì)有很長(zhǎng)的潛伏期，可能在10年～40年之后才出現(xiàn)(肺癌一般15年～20年、間皮瘤20年～40年)，并且腫瘤初期不易被發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，常已危及生命。惡性胸膜間皮瘤(ma1ignant p1eura1 mesothe1ioma, MPM)是一種少見(jiàn)腫瘤，但該病的臨床表現(xiàn)不典型，早期不易診斷，發(fā)現(xiàn)時(shí)多己是晚期，無(wú)有效治療方法，加之惡性程度高，病情進(jìn)展快，病程短(約半年～一年半)，病死率高，預(yù)后極差，成為嚴(yán)重危害當(dāng)?shù)厝嗣窠】档募膊　Ｓ捎诎l(fā)病率低，臨床病例較少，發(fā)病人群特殊，病例及組織標(biāo)本收集困難，至今仍缺乏對(duì)其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中病理:影像及分子生物學(xué)方面的系統(tǒng)研究，臨床預(yù)防、早期診斷和治療仍是一大難題。因此病因的預(yù)防非常關(guān)鍵。

3.3 青石棉危害趨勢(shì)預(yù)測(cè)

隨著預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病預(yù)測(cè)在防病工作中的作用也日趨明顯。接觸石棉致癌己無(wú)可爭(zhēng)議，從第一次接觸到發(fā)病有一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的潛伏期，一般在30年～40年左右，因此，即使在有效的預(yù)防措施采用后，其所致癌癥的死亡人數(shù)或死亡率在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍會(huì)保持上升趨勢(shì)。

據(jù)英國(guó)《觀察家報(bào)》報(bào)道，澳大利亞建筑用石棉致癌率已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出世界平均值，而蘊(yùn)藏有豐富青石棉礦藏的威特努姆鎮(zhèn)，現(xiàn)在幾乎變成了荒無(wú)人煙之地，青石棉是石棉家族中毒性最大的一種，可引發(fā)病毒性間皮瘤等致死性病癥。據(jù)澳大利亞國(guó)家健康和醫(yī)療研究會(huì)估計(jì)，為采掘當(dāng)?shù)氐那嗍蓿延?000多名礦工死于由其引發(fā)的各種癌癥，從1989年起，澳政府開(kāi)始對(duì)因石棉致死的受害者進(jìn)行賠償，并專門(mén)設(shè)立了賠償基金—“澳大利亞石棉致病基金”，但到目前為止，威特努姆礦2000余名遇難礦工中，僅有約1400名遇難者的家屬獲得了經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，該基金的出納員斯威尼指出，由于石棉建材中致癌物的緩釋特點(diǎn)，預(yù)計(jì)到2020年，澳全國(guó)將有4.5萬(wàn)人死于與石棉有關(guān)的疾病。

Price[13]和wei11[14]等認(rèn)為美國(guó)的間皮瘤患者從20世紀(jì)90年代開(kāi)始下降的原因歸功于30年前對(duì)石棉污染的控制。同樣Hemmionki[15]等在研究瑞典的間皮瘤發(fā)病率時(shí)發(fā)現(xiàn)，不管是男性還是女性間皮瘤死亡率均在2000年上升到最高值后，開(kāi)始呈水平或下降趨勢(shì)，這同樣是因?yàn)樵谌鸬涫薜氖褂玫玫娇刂频脑颉?/p>

大姚縣境內(nèi)青石棉分布較廣泛且表淺，從20世紀(jì)50年代末期開(kāi)始，由于大量砍伐山林，加之任意開(kāi)挖和使用青石棉，致使地表嚴(yán)重破壞，青石棉暴露，造成了環(huán)境的污染，80年代后期開(kāi)始實(shí)施了綜合防治措施，環(huán)境已有很大的改觀，然而理論推測(cè)2000年～2020年該地區(qū)肺癌死亡率可能會(huì)出現(xiàn)死亡高峰，在2001年～2008年間處于相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)，但仍基本上呈上升趨勢(shì)，與推測(cè)基本相符。那么，這種趨勢(shì)僅是暫時(shí)可能的現(xiàn)象，還是真實(shí)的情況，這有待于后繼的流行病學(xué)調(diào)查給予證實(shí)[16]。

4 對(duì)策和建議

4.1 WHO 關(guān)于預(yù)防石棉相關(guān)疾病的建議

目前還沒(méi)有石棉致癌效應(yīng)的閾值，在石棉暴露水平很低的人群中，可持續(xù)觀察到致癌風(fēng)險(xiǎn)的增加，因此，消除石棉相關(guān)疾病最有效的途徑就是停止使用各類石棉。

WHO 承諾在下述戰(zhàn)略目標(biāo)方面與各國(guó)一起工作：（1）承認(rèn)消除石棉相關(guān)疾病最有效的途徑是停止使用各類石棉。（2）提供相關(guān)信息, 包括如何用較安全的替代物取代石棉以及如何從經(jīng)濟(jì)和技術(shù)方面制定激勵(lì)機(jī)制以促進(jìn)這種替代。（3）采取措施預(yù)防在現(xiàn)場(chǎng)和石棉移動(dòng)（拆除）過(guò)程中的石棉暴露。（4）改進(jìn)石棉相關(guān)疾病的早期診斷、治療和社會(huì)醫(yī)學(xué)康復(fù)，為既往和目前暴露于石棉的人員建立登記制度。

WHO 強(qiáng)烈建議將這些措施的計(jì)劃和實(shí)施作為消除石棉相關(guān)疾病國(guó)家綜合步驟的一部分。綜合步驟還應(yīng)包括：編寫(xiě)國(guó)家石棉問(wèn)題概況、提高認(rèn)識(shí)、能力建設(shè)、組織機(jī)構(gòu)框架、以及消除石棉相關(guān)疾病的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃。WHO 將與國(guó)際勞工組織(ILO)一起就執(zhí)行國(guó)際勞工大會(huì)第95 屆會(huì)議通過(guò)的《關(guān)于石棉的決議》進(jìn)行合作，并與其他政府間組織和民間組織一起, 共同為實(shí)現(xiàn)全球消除石棉相關(guān)疾病而努力工作。

4.2 思考與展望

4.2.1 青石棉健康危害的治理任重道遠(yuǎn)

WHO 已經(jīng)明確闡明，目前，尚不知曉一個(gè)青石棉濃度界限，即哪一種低于此界限的青石棉粉塵不會(huì)有致癌風(fēng)險(xiǎn)，出于人道主義及經(jīng)濟(jì)原因，禁止青石棉的生產(chǎn)和使用是不可避免的。WHO同時(shí)呼吁各國(guó)政府加強(qiáng)重視，提高認(rèn)識(shí)和能力建設(shè)，制定國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃，從政治、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、社會(huì)等方面綜合治理青石棉污染及其健康危害。國(guó)外成功的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，不僅要采取積極有效的措施，而且要長(zhǎng)期堅(jiān)持，青石棉健康危害的綜合治理任重道遠(yuǎn)。

4.2.2 研究應(yīng)走向多元化

病因研究及其防治是一個(gè)非常復(fù)雜而需要不斷探索的過(guò)程。環(huán)境與健康的關(guān)系的研究是一個(gè)綜合性研究領(lǐng)域，涉及許多學(xué)科，存在許多亟待研究的課題，跨學(xué)科、多學(xué)科的方法共同來(lái)研究石棉問(wèn)題，將是研究石棉問(wèn)題的一個(gè)新趨勢(shì)。例如：應(yīng)用流行病學(xué)可以從環(huán)境流行病學(xué)、腫瘤流行病學(xué)、社會(huì)流行病學(xué)等角度去分析，昆明醫(yī)學(xué)院健康與發(fā)展研究所張開(kāi)寧教授率領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，就從社會(huì)流行病學(xué)[17]角度研究石棉問(wèn)題；社會(huì)流行病學(xué)作為流行病學(xué)的新分支學(xué)科，側(cè)重于綜合流行病學(xué)和社會(huì)科學(xué)的視角、理論和方法研究疾病與健康的社會(huì)影響因素，進(jìn)而促進(jìn)人群健康。

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