Nail—patella綜合癥1例報道并文獻復習

范醫魯 李愛銀 劉國明 張文坤 羅 毅

山東省千佛山醫院，山東 濟南 250013

NPS是一種罕見的家族性常染色體顯性遺傳疾病，系因中外胚層發育異常所致，包括指甲以及髂骨角、膝和肘部骨質發育異常四聯畸形，部分病例合并開角型青光眼及腎臟的異常[1]。其臨床及影像學表現有一定特征性，偶遇一例典型病例，現就此病例特點結合文獻對其影像學及臨床表現進行分析，詣在進一步提高對本病的認識。

1 一般資料與方法

患者，女，15歲，因“雙膝關節不穩10余年，加重伴疼痛1年半”入院。體檢：病人行走跛行，雙膝略有外翻畸形，無腫脹，髕骨外傾外移，右側為重。活動差，關節間隙無壓痛，浮髕試驗(-)，髕骨研磨試驗(-)，股四頭肌緊張試驗(+)，恐懼征(+)，外翻應力試驗(-)，前、后抽屜試驗(-)，麥氏征(-)。應用富士XG-1型CR機器，拍攝雙膝關節、肘關節及骨盆正位片，入院診斷：雙側髕骨脫位伴不穩。行雙膝內側穩定結構緊縮及外側支持帶松解術，術后恢復可。

圖1 、2 患者拇指及食指指甲改變。拇指及食指發育不良，尺側較明顯，指甲小而扁，中央凹陷，部分角化不良，可見縱形裂紋。圖3、4 兩側髕骨發育小，成卵圓形，向外滑脫，呈半脫位狀態。（黑箭） 兩側股骨內髁隆突，外髁變小,髁間窩加深，增寬。圖5 兩側髂骨翼背面中央有對稱性水平方向生長的機翼樣角狀隆起，稱髂骨角。（白箭）圖6、7 肱骨遠端內外側發育不對稱。外側的肱骨小頭及外上髁發育不良（白箭），提攜角增大呈肘外翻表現。

2 結 果

臨床表現：拇指和食指發育異常，部分指甲缺如，有縱嵴征象（圖1、2）；髂骨背外側可捫及骨性隆起，呈駝峰樣突起；上下樓時雙膝關節反復出現脫位，活動受限；肘關節活動受限，提攜角增大，呈外翻畸形。

X線表現：膝關節 兩側髕骨發育小，股骨內髁隆突，外髁變小,髁間窩加深，增寬。脛骨內側平臺向下塌陷，膝關節間隙內窄外寬，膝外翻及脛外旋(圖3、4)。骨盆 兩側髂骨翼背面見對稱性髂骨角(圖5)。肘關節 肱骨遠端內外側發育不對稱，外側部發育不全，提攜角增大，呈肘外翻表現（圖6、7）。

3 討 論

3.1 發病及病理 NPS系極為罕見的家族性骨骼發育不全及多個系統受累的病變，為常染色體顯性遺傳性疾病，其發病率大約為0.00022%-0. 00045%。文獻報道中有一家系19病例，更為罕見[2]。本病命名較多，有稱遺傳性指甲-骨發育不良、家族性爪甲骨發育障礙、Fong綜合征、Turner綜合征等。近期的國內外文獻多以指甲-髕骨綜合征命名，致病基因是由于9號染色體(9q34)長臂的LMX1B轉錄因子基因編碼突變引起[3]。而LMX1B在肢體骨骼、肌肉、腎小球基膜、眼睛、腦(尤其是中腦產生多巴胺的細胞)的胚胎發育中起著至關重要的作用(動物分子基因學研究已證實了這一點)。本病的基因與ABO血型基因連鎖，是人類第1個被證實與血型鏈關聯的病變，但并不與血型中某一基因絕對聯系，即一家族病人的血型可與另一個家族病人的血型不同。國內外文獻報道母系發病多見，但母系遺傳是否多于父系,尚待研究[4]。本病例其父母并沒有類似病史。

3.2 臨床表現 20-30歲前多無癥狀，少兒多見。男女發病率相等，本例為女性患者。典型的臨床表現是以指甲發育障礙、髂骨角、膝和肘部發育不良四聯征為特征。（1）指甲：指甲發育異常以拇指和食指最易受累，表現為指甲薄、有縱嵴，無游離緣，表面粗糙，無光澤，有縱行條紋，部分指甲缺如。由拇指向小指依次減輕，每個受累的指甲均于尺側較明顯。趾甲受累常較少、較輕，與指甲受累相反，小趾甲常常首先受累。在手指，一個敏感的征象是末節指間關節指紋消失，以食指受累最常見，約占96%，同時伴有末節指間關節屈曲受限。本病例拇指和食指均受累，具有上述典型指甲表現，但并無趾甲表現。（2）髂骨：髂骨發育不全及脫位，髂骨背外側可捫及骨性隆起，可有駝峰樣突起，壓之不痛。本例患者自幼發現髂骨背外側骨性隆起，未予處理。（3）膝關節：雙髕骨位置高，發育小，活動自如。可伴有脫位，可成輕度外翻畸形。可有酸痛，下坡、下樓易摔跤，上樓困難。本病患者上下樓時雙膝關節反復出現脫位，活動受限，是就醫的首要原因，臨床表現典型。（4）肘關節：肘關節可活動受限，提攜角增大，呈外翻畸形。本例提攜角約145度，肘關節穩定性差。

除了典型的臨床四聯征外，還可累及其它系統：如腎、眼睛、胃腸道、神經系統和血管舒縮功能。腎和眼睛受累目前被認為是的臨床征象之一。腎臟累及率為37.5%，主要為蛋白尿伴或不伴血尿偶可發生腎衰，是最嚴重的并發癥；眼睛受累最常見的表現是開角型青光眼約占的9.6%；胃腸道癥狀發生率占31%，主要表現為易激綜合征，腹瀉與便秘相交替；神經系統癥狀占25%，表現為四肢麻木或燒灼感，6%的病人有癲癇；血管舒縮異常表現為末梢循環差，即使在溫暖的季節也手腳發冷，少數有雷諾氏現象。本例患者不具備上述癥狀。

3.3 X線表現

3.1.1 膝關節 髕骨為骨骼主要受侵部位，大多數的病人多有不同程度的髕骨改變。最常見的為髕骨發育不良，表現形態各異。一般為發育小，向外成卵圓形。最小的髕骨為1.2x2.9x2.5cm大小[5]。有的病人骨化中心出現延遲，10歲女孩髕骨尚未顯影。亦可有幾個骨化中心出現。也有報道雙髕骨缺如。在大部分報道中都提到在屈膝時髕骨向外滑脫，平時髕骨呈半脫位狀態，常并發習慣性脫位。股骨遠端的改變：主要表現在股骨髁，約有90%患者股骨內髁隆突，外髁變小,有股骨髁間窩加深，增寬的表現，隨年齡增大而越明顯。脛骨內側平臺向下塌陷，膝關節間隙內窄外寬，可有膝外翻及脛外旋，同時可有脛骨內側髁間棘肥大，這可能與相對骨端的股骨髁發育不對稱有關。此患者膝關節表現典型。

3.2.2 骨盆:表現為髂骨翼小，髂前上嵴明顯突出，兩髂窩中央各有一平行向外生長的角狀突起，略呈三角形，為松質骨結構，有完整骨皮質，兩角的基底與髂窩的骨結構相連稱髂骨角，為本病的特征性表現。此例病人兩側髂骨翼背面見對稱性髂骨角。本癥最早由Chatelain(1920年)描述，后由Fong（1946年）首先報道，故又稱Fong角[6]。有30%-80%患者可有此征，N Tuncbilek研究指出此角的存在不影響患者行走，不需治療[7]。髂骨角并不位于骨盆肌肉的起始或抵止部位，這是和骨軟骨外生骨疣不同的地方。除此外還可出現髖臼上切跡加深，髖外翻和內陷等。

3.3.3 肘關節 肘部畸形多不對稱，特點為肱骨遠端內外側發育不對稱。外側的肱骨小頭及外上髁發育不良，肱骨內上髁過度發育，肥大突出。橈骨頭發育較小而長或過度形成。橈骨頭關節面因肱骨小頭發育不良無肱橈關節，故橈骨頭關節面不成平行而呈突出的圓隆蘑菇頭狀。外側部發育不全，涉及肱骨小頭，外上髁及橈骨頭，因而提攜角增大，提攜角增大呈肘外翻。尺骨可有鷹嘴變短、喙突也可有形成不全。此例患者肘關節外翻畸形，提攜角約145度。

3.3.4 診斷標準 由于本病表現復雜多樣，就診原因各異，給診斷帶來了困難，目前國內外尚無統一的診斷標準。臨床癥狀和體征結合X線檢查是目前的主要診斷手段。我們認為：在排除外傷等后天因素所致骨關節異常后，對下列六項，若具備1同時具備2-6任何二項，應重視本病，具備1同時具備2-6任何三項，即可初步診斷，若不具備1，而具備2-6的任何四項，亦應考慮本病。具體如下：(1)常染色體顯性遺傳病特征；(2)雙側指(趾)甲發育不良或缺如；(3)髕骨發育不良、脫位或缺如；(4)肘及/或髕關節畸形；(5)持續性蛋白尿，反復尿路感染及其他腎損害；(6)其他：髂骨異常，眼疾、皮膚疾患等[3]。

NPS有其特征性的臨床及X線表現，但也應與以下疾病鑒別：(1)髕骨發育不全：僅表現為髕骨發育小或缺如，無指甲及其它骨骼改變。全面的檢查不難鑒別。(2)習慣性髕骨脫位:有家族遺傳性，髕骨發育小，常向外側脫位，但也無指甲及其它骨骼改變。(3)Senier綜合征：又稱身材矮小，指(趾)甲發育不全征侯群，除指甲改變與相同外,還有身材矮小、輕度智力損害及大鼻、闊嘴奇特的面部改變。

1.Utako Sato, Sachiko Kitanaka, Takashi Sekine,et.al Functional Characterization of LMX1B Mutations Associated with Nail-Patella Syndrome[J]. Pediatric Research, 2005, Vol 57 (6): 783-788.

2.邱紅明,王少山,楊增敏.先天性髕骨發育不全家系報道[J].中國骨傷,1996,9（4）:36-37.

3.張傳鳳,黃建軍,李傳富. 髕骨軟骨軟化的高場MRI診斷及應用[J].中國CT和MRI雜志 2010, 08(4):60-62.

4.尼二超,孫林,葉任高.指甲髕骨綜合征(NPS)腎損害一家系五例[J]. 中華腎臟病雜志,1998,14（2）:83.

5.劉錫甫,張雪君.家族性遺傳性甲-骨發育不良綜合征的影像學表現[J].天津醫科大學學報,2005,11（2）:322-324.

6.王田力,馬 軍.Nail-Patella綜合征一例[J].臨床放射學雜志,1998,17（3）:146.

7.N Tuncbilek, HM Karakas, Okyen OO. Imaging of nailpatella syndrome[J].HongKongMed J, 2005, 11(2):116-118.