不同途徑及劑量應用大黃輔助治療急性胰腺炎的效果分析

包華東 雷 挺 周曉初

1.廣東省東莞市道滘鎮醫院外科，廣東 東莞 523176；2.汕頭大學醫學院2009級研究生，廣東 汕頭 515041；3.深圳市中醫院普通外科，廣東 深圳 518033

急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，是常見的消化系急癥。大黃是常用的瀉下藥，有攻積導滯， 瀉火涼血、活血化瘀及利膽退黃等功效。中藥大黃輔助治療急性胰腺炎為具有中國特色的“個體化”治療，具有顯著的療效，在臨床上有一定的治療優勢，近年來隨著人民生活水平的提高，該病有逐年增加的趨勢。2008年2月至2011年2月間我院和深圳市中醫院普通外科采用大黃不同途徑、不同劑量輔助治療急性胰腺炎患者100例，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集住院的100例急性胰腺炎患者，符合以下診斷標準：臨床上表現為急性、持續性腹痛(偶無腹痛), 血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,影像學提示胰腺有或無形態改變,排除其他疾病者。無器官功能障礙或局部并發癥,對液體補充治療反應良好。Ranson評分<3, 或APACHE II評分<8,或CT分級為A、B、C[1]。納入標準：1、符合以上急性胰腺炎診斷標準；2、年齡20-60歲；3、簽署知情同意書。排除標準：1、不符合上述標準者；2、精神病患者，躁狂不能配合以及昏迷不能配合者；3、因膽源性胰腺炎需手術不能堅持治療者，出現嚴重不良反應者而未完成臨床觀察各指標。其中符合以上標準者男49例，女51例，隨機分為對照組A(10例)及實驗組B-D組分別給予大黃劑量10g、20g、30g，B-D每組需30例病例數，各組對照組隨機選取10例患者在應用西醫常規治療的基礎上，分別選用胃內注入、高位灌腸及聯合治療3種給藥途徑。各組年齡、性別、病情比較，差異無顯著意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組給予西醫常規治療:禁食禁水，胃腸減壓，應用山莨菪堿止痛，大量補液擴容，維持酸堿和水電解質平衡，予奧美拉唑靜脈推注抑酸，予奧曲肽或施他寧抑制胰液分泌，改善胰循環，營養支持和抗生素治療。大黃藥液制備方法：生大黃30g沸水300mL浸泡，冷卻至37℃，由于大黃的瀉下作用與加熱時間、給藥劑量有密切的關系。因此，大黃加水煮沸通常以2-3min為宜，沸水浸泡一般不超過15min，以免影響藥效。A組不應用中藥大黃。B-D組患者按照以下方法應用大黃：每8 h胃管注入大黃一次，每次100mL，閉管1 h。10g大黃組每日應用1次，共10g；20g大黃組每12小時應用1次，每天2次，共20g；30g大黃組每8小時應用1次，每天3次，共30g。高位灌腸：每8h高位灌腸大黃藥液一次，每次100mL。10g大黃組每日應用1次，共10g；20g大黃組每12小時應用1次，每天2次，共20g；30g大黃組每8小時應用1次，每日3次，共30g。根據個體化原則用藥，療程7天。具體以排大便為準，前4天大便5-6次，后3天3-4次[2]。

1.3 觀察指標 臨床指標：觀察并記錄腸道功能恢復所需時間、腹部體征消失時間，以及患者的住院天數，整理數據并以均數±標準差形式列出；療效判定：血淀粉酶降至正常天數：若3-5天，則為顯效；6-10天，則為有效；>10天，則為無效。腹部癥狀腹脹腹痛消失天數：若3-4天，則為顯效；若4-7天，則為有效；若>10天，則為無效；記錄臨床例數。

1.4 統計學處理 計數資料X2檢驗比較，組間比較采用X2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，對照組與各組差異比較采用t檢驗，組間兩兩比較采用q檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 數據分析 由表1-3比較統計數據可得：中西醫結合治療比傳統西醫綜合基礎治療好。大黃胃內注入、高位灌腸及聯合治療三種途徑治療急性胰腺炎的療效比較，大黃胃內注入加高位灌腸比前兩者效果更好（P<0.05）；大黃不同劑量（10g、20g、30g）治療急性胰腺炎的療效比較，大黃30g組與大黃20g組、大黃10g組比較（分別P<0.05），可推斷大黃30g治療急性胰腺炎患者效果更佳。聯合上表1-3可得出：胃內注入聯合高位灌腸大黃30g治療急性胰腺炎患者療效更顯著。

表1 胃管注入不同劑量大黃治療急性胰腺炎觀察各項臨床指標

表2 高位灌腸應用不同劑量大黃治療急性胰腺炎觀察各項臨床指標

表3 聯合兩種途徑應用不同劑量大黃治療急性胰腺炎觀察各項臨床指標

3 討 論

在急性胰腺炎中，各種損傷因子可導致胰腺細胞損傷、壞死，從而導致胰酶外逸，胰蛋白酶原等激活，胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶均可引起系列組織細胞損傷[3]。急性胰腺炎發生初期，局部炎癥促使大量的炎癥介質、毒素釋放入血，從而啟動并擴大局部炎癥反應產生全身的過度炎癥反應，造成全身多種器官損傷，而腸道黏膜損傷，除了導致腸道屏障功能減弱，引起腸道細菌和內毒素的移位外，尚可使腸道巨噬細胞和淋巴組織細胞激活，造成免疫紊亂，以致細胞因子和炎癥介質大量釋放，引發“瀑布樣級聯反應”，被認為是急性重癥胰腺炎由局部炎癥到全身炎癥反應。最終造成多器官功能不全綜合征(MODS)發生或加重的重要中間環節[4-8]。急性胰腺炎發病機制的學說中，“胰腺自身消化學說”一直是占主導地位的理論，近年來關于“炎癥介質學說”、“腸道細菌易位學說”、“細胞凋亡學說”、“胰腺腺泡內鈣超載學說”等也受到了關注和重視。另外，高脂血癥尤其是高甘油三酯血癥與急性胰腺炎的關系的研究正逐步深入[9]。大黃對急性胰腺炎的治療作用是多靶點的，其可能的機制包括：(1)抑制胰酶；(2)影響胰腺外分泌功能；(3)瀉下作用；(4)保護腸道黏膜屏障；(5)保護胰腺細胞；(6)抗菌作用；(7)抗炎作用；(8)清除氧自由基等[10]。 中藥大黃在一定程度上能改善胰腺微循環，促進胃腸蠕動功能恢復，減少腸道內毒素吸收，改善腸麻痹情況，阻止胰酶的分泌和激活，減輕細胞因子和炎癥遞質的激活，對多器官起保護作用。中藥大黃在傳統醫學中有通便導滯、瀉火涼血、活血祛淤之功效。據最新研究[11-12]，進一步肯定中藥輔助治療急性胰腺炎的地位。因此，應用大黃已經成為臨床治療急性胰腺炎的重要手段。中藥大黃輔助治療急性胰腺炎為具有中國特色的“個體化”治療，具有顯著的療效，在臨床上有一定的治療優勢。國內外很少關于大黃不同劑量在不同途徑下治療急性胰腺炎的報道，如何規范大黃治療劑量及及治療途徑成為現在需要解決的熱點及難點問題。本課題進一步探討不同途徑下應用不同劑量大黃治療急性胰腺炎的療效，由表1可得出：在傳統西醫綜合基礎治療上，胃管注入大黃效果更佳，且通過組間比較后應用30g大黃組效果更優于10g、20g組；由表2同法可得出：在傳統西醫綜合基礎治療上，大黃高位灌腸效果更佳，應用30g大黃組效果更優于10g、20g組。由表3得出：聯合途徑應用大黃效果較前兩者效果更顯著，得出應用大黃30g胃管注入聯合高位灌腸治療急性胰腺炎療效顯著，更能縮短治療時間，減輕患者痛苦，提高療效，更具有臨床意義，使急性胰腺炎的中醫輔助治療更加規范化，具有推廣價值。

1.中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南[J].中國消化內鏡.2007,10(10)：30.

2.巫協凝.重癥胰腺炎規范化治療和治療策略[J].中華消化雜志，2001；(5)：300.

3.Mithofer K，Fernandez-del Castillo C，FrickTW，et a1.Acute hypercalcemia cause acute pancretitls and ectopic trysinogen activation in the rat[J].Gastroenterology，1995，1：238—239.

4.Vege SS，Chari ST，Petersen BT，Baron TH，Munukuti N，Bollineni S，Rea JR.Endoscopic retrograde cho1angiopancreatography-induced severe acute pancreatitis [J].Pancreatology,2006；6：527-530.

5.Bhatia M，Brady M，Shokuhi S， Christmas S，Neoptolemos JP，Slavin J.Inflammatory mediators in acute pancreatitis [J].J Pathol,2000；190：117—125.

6.Bhatia M，Wong FL，Cao Y，Lau HYt，Huang J，Puneet P，Chevali L.Pathophysio1ogy of acute pancreatitis.Pancreatology,2005；5：132—144.

7.McKay CJ，Buter A.Natural history of organ failure in acute pancreatitis[J].Pancreatology,2003；3：111-114.

8.劉曉臣，彭燕.腸屏障功能障礙與重癥急性胰腺炎[J].世界華人消化雜志,2006；14：3131—3135.

9.陳婧華，陳墾，王暉.急性胰腺炎發病機制研究進展[J].世界華人消化雜志,2009，17（24）：2478-2483.

10.趙粵卿，劉曉紅.大黃對急性胰腺炎多靶點治療作用[J].胃腸病學.2003,8(5)：316-317

11.魯君，詹有為.中西醫結合治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].天津中醫藥,2010,27(3)：199.

12.盛穎珥，鄒曉平，于成功等.中藥大黃輔助治療重癥急性胰腺炎的系統評價[J].世界華人消化雜志,2010,18(7)：730-735.