Miyoshi肌病的臨床與病理學特征(附1例報告)

賀光輝 井潤婷 李建川 袁 云

1.山東電力中心醫院神經內科，山東 濟南 250001； 2.陜西省子長縣人民醫院內科；3.北京大學第一附屬醫院神經內科。

Miyoshi肌病的臨床與病理學特征(附1例報告)

賀光輝1井潤婷2李建川3袁 云3

1.山東電力中心醫院神經內科，山東 濟南 250001； 2.陜西省子長縣人民醫院內科；3.北京大學第一附屬醫院神經內科。

Miyoshi；肌病

Miyoshi肌病(MM)是一類少見的常染色體隱性遺傳的遠端型肌病，主要臨床表現為對稱性累及下肢遠端，以腓腸肌和比目魚肌受累為主，晚期可累及下肢近端肌肉及上臂肌。筆者報道1例經病理和免疫組化檢查證實的MM，并復習相關文獻，將該病的臨床和病理特點介紹如下。

1 臨床資料

患者女性，19歲，因“雙下肢力弱2年余，加重3月”于2009年10月20日入院，患者2年前無明顯原因出現雙下肢力弱，以近端力弱為主，上樓費力，右腿稍重，可抬足，走平路無影響，雙上肢未受累。癥狀緩慢加重，3月前出現蹲下起立困難，在當地醫院行肌電圖檢查示左右股四頭肌、右脛前肌呈肌源性損害，血CK 9469u/l。既往體健，足月順產，生長發育過程正常。父母均體健，家族無類似發病者。查體：BP105/60mmHg，面部、腰背部、右大腿根部見多處大小不等的牛奶咖啡斑。神清語利，無構音障礙及失語，雙眼近視力J r 1，床旁手勢法粗測視野無缺損，眼底正常，雙瞼裂等大，無眼瞼下垂，雙眼球位置居中，向各方向運動充分，未見眼球震顫，無復視，雙瞳孔等大正圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙側面部痛、觸覺對稱存在，雙側咬肌顳肌對稱有力，雙側角膜反射靈敏，雙側額紋對稱等深，雙側閉目有力，雙側鼻唇溝不淺，示齒口角無偏斜，雙側鼓腮有力，聽力正常，懸雍垂略右偏，雙側軟腭上抬對稱有力，雙側咽腭反射靈敏，雙側轉頭聳肩和抬頭均有力,未見雙側胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮。伸舌居中，無舌肌萎縮。四肢深、淺感覺僅雙側腕關節、踝關節以下痛覺過敏，余均正常。搖擺步態，雙上肢肌力5級，髂腰肌、股四頭肌肌力左側4級，右側3級，雙側臀大肌、股二頭肌肌力4級，雙下肢遠端肌力3級。四肢肌張力適中，雙手小魚際、雙側腓腸肌輕度萎縮，無肌肉肥大。Romberg征陰性，共濟運動穩準，無不自主運動。雙側上肢腱反射正常，雙側下肢腱反射偏低，雙側病理征陰性,腦膜刺激征陰性。輔助檢查：肌酸激酶5529U/L(正常值25～170U/L);血沉、抗O、類風濕因子、C反應蛋白、抗核抗體、ENA譜正常；Mi-2、Ku、PL-7、PL-12、Ro-52陽性，PM-Scl、Jo-1陰性；葉酸、維生素B12正常；甲狀腺功能正常；最小運動量試驗大致正常；尿代謝篩查（北京摩爾美康監測試驗室）：未見典型有機酸尿癥改變，草酸、辛酸、甘油酸、3-甲基戊烯二酸、3-羥基戊二酸水平輕度升高，考慮為非特異性改變，提示維生素B族缺乏等營養問題；血代謝篩查（北京摩爾美康監測試驗室）：血液氨基酸、脂酰肉堿分析結果不支持典型氨基酸、有機酸及脂肪酸代謝病。精氨酸、瓜氨酸等氨基酸水平降低，提示營養狀況不佳，游離肉堿水平減低，提示繼發性肉堿缺乏；心電圖正常；胸腰段X線片正常；肌電圖示：右尺神經、左正中神經、右腓總神經、右脛神經傳導速度均正常；雙腓腸神經、右尺神經、左正中神經感覺神經傳導速度均正常，右尺神經F波傳導速度正常，左脛神經H反射未引出；肌肉超聲：雙肱二頭肌回聲不高，紋理欠清晰，雙股四頭肌、脛前肌、腓腸肌回聲細膩增強，容積明顯變小，和鄰近組織不能分界，骨皮質回聲近消失，其中股四頭肌及腓腸肌呈終末期改變；右側脛前肌進行肌肉活檢，病理檢查示：HE、MGT、PAS及ORO染色見肌肉橫切面顯示數個邊界清楚的肌纖維束，肌束衣內脂肪結締組織輕度增生。肌間小血管壁無增厚和出現異常物質沉積，血管周圍無炎細胞浸潤。肌束內多角狀和圓狀肌纖維在小部分區域排列緊密，部分區域由于結締組織增生而稍顯疏松，肌纖維的直徑呈現單峰分布特點，正常肌纖維的直徑在30-90微米之間。肌纖維直徑變異輕度加大。可以見到分散或成組分布的小圓狀和個別小角狀萎縮肌纖維，其直徑在6-30微米之間。部分肌纖維出現肥大變圓，其最大直徑達130微米。可見個別分散分布的嗜堿性改變肌纖維伴隨核肥大。可見個別新鮮壞死的肌纖維呈現勻質樣改變。少數肌纖維出現核內移現象和肌纖維分裂現象，未見肌纖維出現環狀、渦旋樣改變，也未見空泡形成。在MGT染色未見典型或不典型的RRF。ORO染色可見個別肌纖維內脂肪滴輕度增多。PAS染色未見肌纖維內糖原增多，壞死的肌纖維缺乏糖元。酶組織化學染色：在ATP酶的酸性反應系列顯示I型肌纖維和II型肌纖維在個別區域呈小片狀分布。萎縮和肥大肌纖維累及兩型。正常I型肌纖維的直徑在30-90微米之間，萎縮I型肌纖維的直徑在6-30微米之間，肥大I型肌纖維的直徑達130微米。在ATP酶的堿性反應系列證實肌纖維的上述分布特點，正常I I型肌纖維的直徑在30-90微米之間，萎縮II型肌纖維的直徑在6-30微米之間，肥大II型肌纖維的直徑達130微米。NADH-TR染色顯示個別萎縮的肌纖維略深染。SDH和COX染色未見肌纖維深染，也未見COX陰性肌纖維。NSE染色顯示個別萎縮肌纖維略深染，肌間毛細血管不深染。免疫組織化學染色示：Dysfer l in染色在肌纖維上完全陰性，可見散在分布的CD68陽性單核細胞，可見個別CD8陽性淋巴細胞。未見CD20陽性淋巴細胞。肌肉病理診斷:骨骼肌呈肌營養不良樣病理改變。

2 討 論

MM是一種少見遠端型肌病，呈常染色體顯性遺傳或散發發病，其致病基因位于染色體2p13的DYSF基因[1]。DYSF基因的cDNA編碼產物為dysfer l in，主要表達于骨骼肌肌膜, 在靠近肌膜的胞漿囊泡中及神經肌肉接頭處也發現dysfer l in存在。其生理功能與細胞膜損傷修復有關。Dysfer l in缺失導致細胞膜損傷修復功能障礙，繼而發生變性壞死[2]。

MM多見于年輕人，表現為肢體遠端肌肉進行性肌無力和肌萎縮，早期主要累及腓骨肌、腓腸肌和比目魚肌。后期可波及大腿肌、臀肌及臂肌。肌病早期CK升高明顯，可達正常幾十倍至上百倍[3]。MM肌肉病理主要呈肌營養不良樣改變，部分患者可見壞死肌細胞周圍巨噬細胞浸潤，其機制不清。MM診斷依據主要是免疫組化染色顯示肌細胞膜有明顯dysfer l in蛋白缺失。本例患者青年起病，臨床表現為進行性雙下肢肌無力，近端受累重于遠端，與其他報告不同;輕度肌萎縮；右側脛前肌活檢示典型MM病理學特點, 呈肌營養不良樣改變，Dysfer l in染色在肌纖維上完全陰性，可見散在分布的CD68陽性單核細胞，可見個別CD8陽性淋巴細胞。可確診MM。因MM臨床表現肌肉力弱、肌酶升高明顯及病理見單個核細胞浸潤，臨床易誤診為肌炎，事實上，本患者曾在外院誤診肌炎，值得臨床醫師警惕[4]。本病無特效治療方法, 以對癥處理為主，本病情發展較緩慢，一般預后不兇險。

1.Weiler T, Greenberg C R, Nylen E, et al.Limb2girdle muscular dys2 trophy andMiyoshimyopathy in an aboriginal Canadian kindred map to LGMD2B and segregate with the same hap lotype [J].Am J Hum Genet, 1996, 59 (4) :8722878.

2.Liu J,AokiM, Il la I, et al.Dysferlin, a novel skeletal muscle gene, is mutated in Miyoshi myopathy and limb girdle muscular dystrophy[J].Nat Genet, 1998, 20 (1) :31236.

3.AokiM, Liu J, Richard I, et al.Genomic organization of the dys2 ferlin gene and novelmutations inMiyoshimyopathy[J].Neurolo2 gy, 2001, 57: 271.

4.許則民,季守賢,劉 飆, 等.多發肌炎(皮肌炎)電生理特點及臨床意義[J].罕少疾病雜志,2005, 12(3):41-42.

R593.26；R741

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.04.016

賀光輝，男，39歲，副主任醫師，主要研究方向為腦血管病、康復、眩暈及肌病等

2011-04-30