單病種臨床路徑效果評價指標體系的初步構建

顧艷葒 單君 丁敏 強瑩 徐秀群

（南通大學附屬醫院護理部，江蘇南通226000）

臨床路徑（clinical pathway，CP）是由臨床路徑發展小組內的一組成員，根據某種診斷、疾病或手術而制訂的一種治療護理模式，按照CP表的標準化治療護理流程，讓患者從住院到出院都按此模式接受治療護理，確保治療和護理的連續性，使患者得到最佳的醫療護理服務質量［1］。評價臨床路徑績效是否客觀和準確，首先依賴于所選用的各項評價指標。因此，建立合理的指標體系是評價臨床路徑有效性研究的關鍵之一。德爾菲法是系統分析法在意見和價值領域內的一種有益延伸，為更加合理的制定決策方法開闊了思路，是廣為應用的一種預測方法。筆者主要就構建臨床路徑評價指標體系做了初步探索，以期為醫院相關管理部門進一步確立臨床路徑評價指標體系提供參考依據，實現臨床路徑評估的系統化和規范化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究主要由江蘇省三所三級甲等醫院的10名醫療界、護理界及管理界資深專家教授參與咨詢。其中，最小年齡37歲，最大年齡56歲，平均年齡（46.6±5.29）歲；最短工作年限13年，最長工作年限35年，平均工作年限（25.1±6.454）年；教授或主任護師4人（40%），副教授或副主任護師6人（60%）。

1.2 方法 本研究在文獻回顧、專家咨詢的基礎上，利用德爾菲法，采用兩輪問卷寄送調查的方式，構建單病種臨床路徑評價指標體系。初步確立的指標重要性程度依據Likert 5分度量法分為5個等級，很重要（5分）、重要（4分）、一般重要（3分）、不太重要（2分）、不重要（1分）。考慮到每位專家對不同問題權威程度不同，需了解專家對每個指標的熟悉程度和判斷依據，熟悉程度分為5個等級（不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉），熟悉程度系數分別是0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。判斷依據按常規分為實踐經驗、理論分析、參考國內外資料、直覺四類，影響程度分為大、中、小，分別賦予不同量化值［2］。

1.3 統計學方法 描述性分析采用構成比、率、均數及標準差表示，專家積極系數用問卷回收率表示，專家意見集中程度用指標的重要性賦值均數表示，專家意見的協調程度用變異系數及專家協調系數表示。所有數據統計分析利用SPSS 17.0統計軟件。

2 結果

2.1 專家積極系數 兩輪調查分別發出調查表各10份，回收有效調查表分別各為10份，有效回收率為100%，說明專家積極系數較高。

2.2 專家的權威程度 專家的權威程度［2］通過專家對指標作出判斷的依據和專家對指標熟悉程度來反映。本次調查專家對評價指標的權威程度為0.82。

2.3 專家意見集中程度 專家意見集中程度用重要性賦值均數表示，兩輪調查各級指標的重要性賦值均數（表1）。

表1 評價指標重要性賦值均數和變異系數

2.4 專家意見的協調程度 各指標評價結果的變異系數說明專家對某一指標重要性的波動程度，變異系數越小，說明專家的協調程度越高，可見其變異程度較小。

2.5 單病種臨床路徑評價指標體系的初步建立根據重要性賦值均數和變異系數，結合專家意見對指標進行初步篩選，確立了臨床路徑評價指標體系，包括3個一級指標：經濟結果、醫療服務治療和臨床結果；10個二級指標：經濟結果（住院時間和住院費用）；醫療服務質量（患者滿意度、醫務人員滿意度和診療合理性）；臨床結果（死亡率、并發癥發生率、再入院率、再手術率和治愈率）。

3 討論

目前，國內外成功實施臨床路徑所帶來的效益是明顯的。主要表現在：減少資源浪費，降低醫療費用；提高醫療護理工作效率，降低平均住院日；提高醫療護理質量，減少醫療護理差錯的發生；滿足病人的知情權，增加病人的滿意度。然而許多醫院在推行臨床護理路徑的過程中也遇到了問題：一些醫院臨床路徑設計標準不明確，導致實施困難；一些醫院臨床路徑引進目的不清晰，導致實施效果不理想；缺少系統的方法論的指導，導致實施困難等。因此，在提倡“優質、高效、低耗”的醫療護理服務改革中，研究臨床路徑在我國醫療護理管理中的應用，構建臨床路徑設計與實施的方法體系，確立規范、統一的評價指標體系，為醫院全面實施臨床路徑管理模式提供有效的、系統的指導工具，具有重要的現實意義。

此次調查研究結果表明，專家對該研究的配合程度較高，專家對調查指標的權威程度約為82%，說明調查結果具有較好的可信性。表1結果顯示：專家對初步確立的指標體系均給予較高的分值，大多介于重要（4分）與非常重要（5分）之間。兩輪調查的專家意見的變異差異較小，專家意見協調性好。

臨床路徑的設計通常針對常規的患者，但在臨床實際工作中大多數患者的個體差異較大。臨床路徑更適用于治療過程較為簡單及易標準化的疾病。對于治療過程較為復雜的疾病，臨床路徑的應用有相當的困難，要識別治療及護理患者中存在的大量變異，則會增加醫護人員的工作量，產生的成本效益反而會降低。本研究雖初步確立了單病種臨床路徑評價指標體系，但該體系比較籠統，可以作為評價某具體疾病臨床路徑有效性的參考標準，但研究者應根據各自研究特點進行制定。同時，專家的意見可能有所限制，指標體系在實踐中是否可行，還需要進一步研究，有的指標還需進一步細化，從而為我國臨床路徑的廣泛應用奠定基礎。

［1］ 郎黎薇，葛嘯天，楊希琴，等.顱內動脈瘤患者治療中實施臨床路徑的效果分析［J］.中華護理雜志，2010，45（8）：684－686.

［2］ 曾光，李輝.現代流行病學方法與應用［M］.北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1994：250－270.