冠狀動脈介入治療并發造影劑腎病的危險因素分析及護理

屠燕

（南方醫科大學南方醫院心內科，廣東廣州510015）

隨著醫學的發展，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為診斷及治療冠狀動脈病變非常重要的手段，隨著介入技術不斷深入開展，使造影劑的應用范圍及用量越來越多，CIN的發生率也越來越高，已成為引起急性腎功能衰竭第3位的致病因素［1］。CIN的發生不僅延長了患者住院時間、增加醫療費用，還使患者的病死率明顯增加，因此對冠脈介入術后并發CIN的預防尤為重要。筆者對1 232例PCI術后并發CIN的91例患者的危險因素和護理預防措施進行回顧性總結和分析，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年4月～2009年3月共1 232例患者在本科行PCI，其中，男性1 020例，女性212例。所有患者均按照標準方法行PCI。術中使用造影劑為碘比醇（法國Laboratoire Guerbet公司）或碘海醇（江蘇揚子江藥業集團有限公司），均為低滲非離子型造影劑。所有患者術前檢測血清肌酐。術后48～72h復查血清肌酐。按照CIN診斷標準，將患者分為CIN組91例和非CIN組1 141例，兩組平均年齡分別為（61.35±8.549）歲、（60.12 ±7.726）歲。根據兩組患者的臨床資料分析CIN發生危險因素，同時分析住院期間的心源性死亡及PCI術后1年心臟事件（MACE）發生情況。

1.2 診斷標準 采用歐洲泌尿生殖放射學會推薦的標準，即注射造影劑后的3d內，血清肌酐上升幅度超過44μmol／L或者其絕對值比基礎水平上升超過25%，并除外其他原因導致的腎功能惡化，即可診斷為CIN［2］。

1.3 主要心臟事件（MACE）的定義 主要心臟事件（MACE）是指PCI術后1年發生的心源性死亡、非致命性心肌梗死和靶血管重建。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料用均數＋－標準差（s）表示，計數資料用百分率（%）表示。計量資料采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用χ2檢驗；危險因素采用多變量邏輯回歸分析。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 PCI患者一般臨床資料 CIN組患者糖尿病、慢性腎功能不全、急性心肌梗死、心功能不全患病率分別為33.33%、20.37%、50.00%和38.88%，而非CIN組三種疾病患病率分別為20.30%、5.48%、36.00%和22.81%，差異有顯著意義（P＜0.05）；兩組患者造影劑用量分別為（266.13±62.79）ml和（248.67±51.69）ml，差異有顯著意義（P＜0.01）；而兩組患者年齡、性別、高血壓、穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛、陳舊性心肌梗死等病人及疾病特征分布情況之間差異無顯著意義（P＞0.05）。

2.2 CIN發生率及危險因素（表1，2）

2.2.1 慢性腎功能不全 CIN組既往慢性腎功能不全發生率明顯高于非CIN組，多變量邏輯回歸分析顯示既往慢性腎功能不全是影響CIN發生最重要的獨立危險因素（P＜0.01）。

2.2.2 糖尿病 CIN組糖尿病發病率明顯高于非CIN組，而且糖尿病合并腎功能不全與僅患糖尿病患者CIN發病率分別為47.06%和11.6%（18／155），多變量邏輯回歸分析顯示糖尿病也是影響CIN發生的重要獨立危險因素（P＜0.01）。

2.2.3 造影劑用量 本研究中CIN組與非CIN組中造影劑使用量經多變量邏輯回歸分析顯示造影劑用量是影響CIN發生的重要獨立危險因素（P＜0.01）。

2.2.4 心功能不全及急性心肌梗死 雖然CIN組與非CIN組心功能不全及急性心肌梗死的發生率差異有顯著意義，但進一步的多變量邏輯回歸分析顯示兩者均不是導致CIN發生的獨立危險因素（P＞0.01）。

2.3 CIN患者預后（表3） 91例CIN患者均使用了水化療法，80例患者水化治療7～10d，血清肌酐恢復至術前水平，7例患者經血液透析3～4次，血清肌酐恢復至術前水平，4例患者需長期維持血液透析治療。CIN組患者的住院期間心源性死亡率，以及術后1年的心源性死亡率、心肌梗死發生率、心血管事件發生率均較非CIN組患者明顯升高（P＜0.05）。

表1 PCI患者基礎臨床資料

表2 PCI病人CIN危險因素多重回歸分析

表3 住院期間及術后1年心血管事件發生情況例（%）

3 護理

3.1 落實術前健康教育 護士詳細了解患者血常規、出凝血時間、血糖、腎功能、肝功能等情況，術前由責任護士主動向病人講解手術的目的、意義及可能出現的并發癥，詳細講解術后有關的注意事項，以減少患者的緊張焦慮情緒。

3.2 切實做好水化療法 對于存在發生CIN的高危因素的患者，詳細講解水化療法的作用以及必要性，以取得患者及其家屬的配合。靜脈補液被認為是預防CIN的經典手段。我們的做法是：在造影術前即給予生理鹽水500ml靜脈輸液，減少因術前禁食、禁水造成患者體液不足而引起的亞臨床脫水狀態；術后鼓勵并督促患者大量飲水，24h飲水量＞1 000ml，增加有效循環血容量，增加尿量，促進造影劑排出，減輕腎臟毒性。在患者心臟功能允許的情況下，24h靜脈補液量在1 500～2 500ml，使用靜脈輸液泵，速度第1小時為250ml／h，第2小時為200ml／h，以后每小時100ml維持。本組1 232例接受PCI術的患者均使用了水化療法，僅有91例患者發生CN，發生率為7.39%。

3.3 床上排尿訓練 術前一天督促患者進行床上排尿訓練，避免因害怕術后臥床排尿而不愿多飲水，增強病人的依從性。本組1 232例患者大部分術前存在擔心術后臥床排尿問題，經護士術前耐心安慰解釋、床上排尿訓練及術后及時有效的誘導排尿后，僅有67例患者需導尿，尿潴留發生率為5.44%。

3.4 飲食 術后飲食以高熱量、高維生素的流食或半流食為主，術后24h內避免攝入高蛋白飲食；補充水分，增加尿量，促進造影劑排出，減輕腎臟毒性。

3.5 嚴密的生命體征觀察 術后予持續心電、血壓、血氧飽和度監測，嚴密觀察，及早發現并處理術后低血壓狀態。

3.6 準確記錄24h出入量 對預防CIN非常重要。CIN多發生于造影術后24～48h，3～5d達到高峰，7～10d恢復正常，國外報道［2］多表現為非少尿型急性腎功能衰竭，而本組91例CIN患者中68例在疾病早期均有尿量不同程度地減少，術后24h尿量300～900ml。對少尿患者，既往的文獻并不建議應用速尿，但我們的經驗證實對于經過充分水療后仍少尿者，遵醫囑予靜脈注射速尿20～60mg／d，經治療1～2d后尿量恢復到1 800～3 400ml，可避免少尿期的發生。PCI術后常規記錄24h出入量，對于術前合并慢性腎功能不全、糖尿病患者，術后嚴密觀察并準確記錄每小時尿量，及時留取血、尿標本，以監測腎臟功能。術后72h內要加強對患者的巡視，認真聽取患者主訴，注意觀察有無乏力、尿少、水腫等癥狀發生。

4 討論

造影劑腎病的發生具有多樣性和復雜性，大量臨床研究［3］與本研究均證實，原有慢性腎功不全、糖尿病和大劑量使用造影劑，是導致CIN的主要危險因素，與本研究相符合。同時存在多個危險因素者造影后CIN的發生率高。本研究兩組病人中糖尿病合并腎功能不全的CIN發生率高于僅患糖尿病患者CIN發病率。已有的資料證實CIN的發生與危險因素呈正相關，當患者PCI術前存在0～4個危險因素時，CIN的發生率分別為1.2%、11.2%、21.4%、60%、100%。

本病的發病機制未明，體外研究及動物實驗提示，本病同時存在腎小管毒性損傷和缺血性損傷，并且這些損傷是由活性氧族介導的［4－6］。降低腎髓質血管擴張的因素，如非類固醇類抗炎藥可能加重造影劑誘發的腎病。為降低CIN的發生，專家們提出許多措施，但支持這些干預措施的數據有限。例如與單純預防輸液相比，在使用造影劑時，使用速尿、甘露醇、多巴胺或聯合使用這些藥物進行強力利尿，造影劑誘發腎病的發病率相似或更高［7，8］；而使用各種血管擴張劑，如鈣拮抗劑、前列腺素E等能并不降低造影劑誘發腎病的危險［9］。有研究［10］認為N－乙酰半胱氨酸（NAC）不能有效預防CIN，2008年研究［11］卻得出相反的結論：NAC比水化療法能更有效減少38%的CIN風險，雖然（NAC）預防CIN的結果目前仍不一致，但由于NAC價格低，應用方便，副作用小，故仍建議應用NAC預防CIN。到目前最為肯定的有效措施還是水化療法，本研究也證實了這一點。

本研究還證實CIN組患者住院期間心源性死亡率，以及術后1年的心源性死亡率、心肌梗死發生率、心血管事件發生率均較非CIN組患者明顯升高，說明CIN是一種可嚴重影響病人預后的醫源性問題，必須引起醫護人員的重視。Bouzas－Mosquera A［12］研究的結果也證實CIN患者的總體死亡率和主要心血管事件明顯升高，因而認為CIN是總體死亡率和主要心血管事件的有力預測因素。

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