術前口咽去污染對全麻患者口咽部細菌菌種影響的研究

盧玉林 殷婕 范平 陳名睿 李莉 陳劍 秦亞輝

(昆明醫學院第三附屬醫院云南省腫瘤醫院,云南昆明650118)

肺部感染目前已超過泌尿系統感染,成為最常見的醫院獲得性感染,其中,醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)占醫院獲得性感染的27%[1]。全麻患者經口氣管插管后可能使口咽致病菌因插管動作進入到下呼吸道,并失去對口腔的自潔能力,口腔處于開放狀態,進而增加發生呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)的機會。筆者研究經口氣管插管全麻患者在氣管插管前口咽去污染情況,探討口咽去污染對全麻患者口咽部細菌菌種的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年3～11月需要經口氣管插管行全身麻醉的擇期手術患者250例。病例入選標準為:擬經口氣管插管行機械通氣的全麻患者;機械通氣時間大于4 h;插管前患者清醒合作,可以自行刷牙及口咽含漱。病例排除標準:插管前有口腔疾患或感染的患者;術前已發生肺部感染的患者;插管前不能配合的患者。將250例患者隨機分為A、B、C、D、E五組,每組50例。五組一般資料比較差異無顯著意義(P＞0.05),具有可比性(表1,2)。

表1 五組患者原發疾病的分布情況(例)

表2 五組患者口咽含漱前基礎菌種出現率例(%)

1.2 方法 (1)A組(對照組):不采用任何干預手段;(2)B組:采用相同的牙刷及非抑菌牙膏進行正常的刷牙。具體方法為:刷后牙時,刷毛與牙齒呈45°,然后轉動刷頭。上頜由上向下刷,下頜由上向下刷,各部位重復刷10次,里外面刷法相同。上、下頜前牙唇面刷法與后牙方法相同。刷上前牙腭面和下前牙舌面時,將刷頭堅立,上牙由上向下刷,下牙由下向上刷。刷上下牙咬合面時,將牙刷置于牙齒咬合面上,稍用力以水平方向來回刷。總刷牙時間不低于3 min;(3)C組、D組、E組分別采用生理鹽水、0.1%的聚維酮碘(PVP-Ⅰ)、0.12%的醋酸洗必泰進行口咽含漱,要求患者充分含漱口腔的每個部位,包括咽喉部,含漱時間為1 min。四個實驗組患者的干預行為均在氣管插管前30 min進行。

1.3 樣本采集 采集經口氣管插管患者上腭中點口咽部分泌物。每次標本采集的棉拭子統一大小(棉拭子前端直徑統一為4 mm),采集部位固定,采集時統一在患者上腭中點旋轉1周。固定采集人員,避免手工誤差。第一次標本采集:在氣管插管前、患者未行刷牙及口咽含漱前采集第1次口咽部標本,采集時囑患者張口,避免棉拭子接觸采集部位以外的任何地方。第二次標本采集:第一次標本采集完畢后,患者進行常規刷牙及口咽含漱,30 min后行氣管插管。插管成功后采集第2次口咽部標本,具體操作為在麻醉醫生幫助下,在放置牙墊前固定氣管導管,充分暴露口腔后采集。患者使用一次性氣管導管,統一消毒喉鏡,同時避免麻醉醫生插管過程中污染導管或者污染口腔。第三次標本采集:氣管插管機械通氣后4 h,采集第3次口咽部標本,助手解開固定的牙墊及膠布,固定氣管導管,充分暴露口腔后采集。操作完畢后重新妥善固定氣管導管。B、C、D、E組按照上述時間采樣,A組為對照組不進行干預,但采樣時間仍按照上述時間進行。

1.4 實驗室檢測 采用咽拭子標本采集管,采集后30 min內送檢。選用血瓊脂平板、麥康凱平板、TTC沙氏培養基、巧克力平板培養,先涂布第一區,第二、三、四區用接種環劃線,血瓊脂平板、巧克力平板置于35℃恒溫CO2孵育箱內(CO2濃度為5%)培養,麥康凱平板、TTC沙氏置于35℃恒溫孵育箱內培養,24 h后,分離可疑致病菌落,使用梅里埃公司手工鑒定板條鑒定菌種。

1.5 觀察指標 觀察五組口咽含漱后,氣管插管后4 h口咽菌種出現率。

1.6 統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件進行分析,計量資料用(均數±標準差)表示,計數資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果(表3)

表3 五組患者口咽含漱后、氣管插管后4 h口咽菌種出現率例(%)

3 討論

3.1 減少氣管插管患者口咽部細菌粘附的意義正常人口咽部菌群常包括可引起肺炎的致病菌,如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌,但腸桿菌科細菌和假單胞菌等非發酵革蘭氏陰性桿菌分離率小于5%;全麻病人如果住院時間延長,機體防御功能常受損害,極易出現口咽部細菌的定植,尤其是革蘭氏陰性桿菌定植的概率明顯增加[2]。減少氣管插管患者口咽部細菌粘附、清除口咽部細菌的定植,與降低呼吸道感染的發生率有著重要的關系。只有降低機體內有害病菌的進入數量,才能有效地控制其大量的繁殖。本研究為全麻患者刷牙和口咽含漱,可以減少口咽部粘附的菌種數量,在很大程度上可以降低氣管插管動作導致的致病菌延氣管導管進入到下呼吸道的數量和機率,從而降低術后發生呼吸道感染的幾率。

3.2 口咽去污染(SOD)方法的選擇和效果 刷牙是控制和去除牙菌斑的最基本和最有效的方法[3]。Pearson LS 1996年及2002年的研究中表明,泡沫刷子很難去除口腔隱蔽腔隙的牙菌斑,而且也不能完全去除牙齒或者口腔黏膜表面的顯而易見的牙菌斑。而牙刷可以去除牙菌斑,甚至是可以完全去除明顯的牙菌斑[4]。本研究中B組患者使用了牙刷,結果表明,其在減少經口氣管插管患者口咽部定植細菌菌種方面沒有效果。而本研究中的口咽含漱相當于沖洗法,可以達到有效殺滅部分菌種以及抑制細菌生長的作用。

本研究口咽去污染藥物選用了生理鹽水、醋酸氯己定以及聚維酮碘。目前化學的清潔方法運用最廣泛的是醋酸氯己定進行口腔清潔[5]。國內外運用氯己定進行口腔護理的研究表明,氯己定作為一種有效的、廣譜的殺菌劑,針對院內感染的有氧及厭氧菌,可以殺死大多數的細菌[6],局部刺激及過敏反應都很少見。聚維酮碘其殺死微生物功能由非復合碘(游離碘、有效碘、活性碘)所決定,具有極強的氧化作用,當接觸到黏膜時逐漸分解,緩慢釋放出活性碘,氧化細菌原聚蛋白的活性基因,并與蛋白的氨基化合使其變性,從而達到殺菌目的,對細菌、芽孢、真菌和病毒都有很強的殺滅能力,對黏膜無刺激[7]。

綜上所述,聚維酮碘與醋酸氯己定口咽去污染后可以減少革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陰性雙球菌的數量,從而降低由于插管動作使口咽部該兩種細菌順延氣管導管下移到下呼吸道的數量。醋酸氯己定有抑制革蘭氏陰性桿菌生長的作用。此外,常規刷牙及生理鹽水口咽含漱僅對口咽有清潔作用,不能殺滅口咽常見細菌。

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