結腸癌腹腔鏡下切除與開腹切除的短期療效對比

郭世強 丁 瑛

（南方醫科大學附屬南海醫院普外二科，廣東佛山 528200）

腹腔鏡手術在惡性腫瘤根治上的爭議很大，其焦點主要集中在腹腔鏡手術能否充分將腫瘤根治性切除，CO2氣腹對腫瘤細胞播散有無影響，戳孔處有無腫瘤種植等[1]。腹腔鏡結腸切除術與傳統開腹手術相比難度較高，針對安全性與有效性，筆者對腹腔鏡及開腹結腸切除術根治結腸癌進行回顧性對照研究。選擇筆者所在醫院2004年1月～2009年12月施行腹腔鏡結腸癌根治術的30例患者，同期施行開腹結腸癌根治術的45例患者，臨床結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院2004年1月～2009年12月施行腹腔鏡結腸癌切除術患者30例，其中男22例，女8例；年齡32～76歲，平均（48.0±8.3）歲。其中8例升結腸癌、8例橫結腸癌、4例降結腸癌，其余10例為乙狀結腸癌。30例患者根據癌組織學分型：高分化10例、中分化12例、低分化8例。Dukes A期10例、B期13例、C期5例、D期2例。同期45例患者進行開腹結腸癌手術，男32例，女13例；年齡38～79歲，平均（52.0±9.9）歲。其中8例升結腸癌、12例橫結腸癌、5例降結腸癌、20例乙狀結腸癌。癌組織學分型：高分化12例、中分化20例、低分化13例。Dukes A期9例、B期20例、C期10例、D期6例。75例患者均經纖維結腸鏡檢查并活檢病理確診，既往均無開腹手術史。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、Dukes分期及病理分型的差異均無統計學意義,見表1。

1.2 手術方法

腹腔鏡組：全麻下乙狀結腸癌患者取頭低足高截石位，升結腸癌患者取頭低足高左傾位，降結腸癌患者取頭低足高右傾位，橫結腸癌患者取頭高足低截石位。建立氣腹，氣腹壓為1 2～14mm Hg。分別于臍上置觀察孔，于相應位置置2～3個操作孔，置入腹腔鏡、超聲刀及操作鉗。常規探查腹腔內臟器，明確腫瘤所在位置及有無轉移。用超聲刀切開后腹膜及腸系膜，分離腸系膜血管至根部離斷。橫結腸癌及降結腸癌患者在腹部相應部位作3～5cm長切口，提出游離腸段，在腹腔外距腫瘤10cm以上處切除腸段，行兩斷端腸管吻合后，還納回腹腔。乙狀結腸癌患者于腫瘤上緣10～15cm處用超聲刀分離乙狀結腸系膜至腸系膜下血管處離斷，并行盆腔銳性清掃，保護輸尿管，進入直腸后間隙，于骶前筋膜前方在腹腔鏡直視下銳性分離，達腫瘤下緣3～5cm處。所有病變腸段在拖出腹腔前均用無菌塑料袋保護切口。開腹組開腹手術：按常規標準結腸癌根治術式[2]進行操作。

表1 腹腔鏡組與開腹組基本情況比較

1.3 觀察指標

將兩組結腸癌患者的切口總長度、術中出血量、手術時間、術后鎮痛時間及術后下床活動時間等項進行比較。另外，術后腸道功能恢復、切緣情況、淋巴結切除數、術后28d并發癥發生率及病死率、住院時間等也在比較范圍之內。

1.4 統計學處理

2 結果

腹腔鏡組在切口長度、術后下床活動時間、鎮痛時間、腸道功能恢復及住院時間方面優于開腹組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；且在手術時間、手術出血量、淋巴結切除數、切緣情況、術后28d并發癥發生率及病死率的差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

3 討論

腫瘤的根治由多種因素決定，多取決于腫瘤分化程度、手術切除范圍、病理分期、術中無瘤操作技術、術后綜合治療等因素。結腸癌根治術在腹腔鏡的輔助下能否達到開腹手術根治效果仍存有爭議，兩者治療效果達到相同的關鍵因素很多，其中包括切除腫瘤兩端腸管是否足夠長，能否結扎血管根部，切除相應系膜的同時能否清掃足夠的淋巴結，所以腹腔鏡輔助下結腸癌根治時必須盡量做到以下幾點：（1）強調腫瘤及周圍組織的整塊切除；（2）腫瘤操作的無瘤技術；（3）癌腫近、遠端腸管足夠的切緣長度，結腸切緣距離腫瘤至少10cm；（4）徹底的淋巴結清掃，系膜切除范圍應超越受累腸管的淋巴引流區域；（5）切口與腸管的隔離及預防切口種植措施等。

筆者所在醫院5例患者臨床資料分析表明，和開腹結腸癌根治術相比，腹腔鏡輔助下結腸癌根治術在血管根部切斷血管，切除的腸管長度，相應的結腸系膜，清掃淋巴脂肪組織均取得很好的治療效果，完全符合腫瘤根治性原則[3]。在對腹腔內深部組織的良好照明、放大效應及準確操作，腹腔鏡輔助下結腸癌根治術甚至優于傳統手術，不僅能徹底切除病灶而且清掃足夠的淋巴結[4]。在腫瘤根治方面，有學者認為腹腔鏡手術與開腹結腸癌手術的復發率相同，各腫瘤分期的總生存期與無瘤生存期相同，兩種手術方式的遠處轉移率、病死率差異無統計學意義[5]。從手術切除范圍而言，腹腔鏡輔助下結腸癌根治術開腹手術根治效果相同。本組患者除按傳統開腹手術要求切除腸管外，清掃的淋巴結數量與開腹手術相比差異無統計學意義。

表2 腹腔鏡組與開腹組手術及術后情況比較

因此從筆者所在醫院的資料分析看來腹腔鏡組在切口長度、術后下床活動時間、鎮痛時間、腸道功能恢復及住院時間方面優于開腹組，差異有統計學意義；且在手術時間、手術出血量、淋巴結切除數、切緣情況、術后28d并發癥發生率及病死率的差異無統計學意義，所以認為腹腔鏡輔助下結腸癌根治術安全可行，具有患者創傷小，術后康復快的優點，根治效果可達到開腹手術的水平。

[1] 鄭民華，馬君俊. 腹腔鏡外科在爭議中發展[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2007，14（5）：503-505.

[2]王存川. 實用腹腔鏡外科手術學[M]. 廣州：暨南大學出版社，2002：6.

[3] Veldkamp R，Kuhry E，Hop WC，et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer：short-term outcomes of a random ized trial[J]. Lancet Oncol，2005，6（7）：477-484.

[4] 王琛，李徐生，徐小東，等. 全腹腔鏡及腹腔鏡輔助結腸癌根治術25例報告[J]. 中國微創外科雜志，2007，7（9）：837-838.

[5] 曹其彬，胡三元. 腹腔鏡結直腸癌根治術的臨床療效分析[J]. 中國醫師進修雜志（外科版），2006，29（11）：19-21.